Caríssimo(a) amigo(a)
A atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da hanseníase é um processo essencial para garantir que as condutas clínicas e terapêuticas estejam em conformidade com os avanços científicos e tecnológicos, promovendo um cuidado baseado em evidências, segurança e eficácia dos tratamentos no Sistema Único de Saúde (SUS). O PCDT é um instrumento normativo que estabelece critérios rigorosos para o diagnóstico, tratamento e monitoramento de doenças, padronizando condutas assistenciais e otimizando a alocação de recursos em saúde. Sua revisão periódica é indispensável para que as diretrizes reflitam a evolução do conhecimento biomédico, incluindo novos métodos diagnósticos, terapias mais eficazes e estratégias aprimoradas de controle da doença.
Diante da complexidade clínica e epidemiológica da hanseníase, a Sociedade Brasileira de Hansenologia (SBH) apresenta este documento técnico, consolidando sua visão sobre as principais necessidades de atualização do PCDT com base nas mais relevantes referências científicas e na expertise de especialistas na área. A revisão do protocolo deve considerar avanços como a incorporação de métodos diagnósticos mais sensíveis e específicos, o refinamento dos critérios terapêuticos para adequação individualizada do tratamento e a inclusão de novos esquemas terapêuticos mais eficazes e com menos efeitos colaterais, novas drogas específicas com comprovada eficácia contra M. leprae, novas drogas para o manejo das reações hansênicas e das neuropatias associadas. Além disso, a adaptação do PCDT às realidades epidemiológicas do Brasil é fundamental para ampliar o acesso ao diagnóstico precoce e reduzir o impacto da doença, interrompendo cadeia de transmissão do bacilo, prevenindo incapacidade e promovendo uma resposta de saúde pública mais eficiente.
Portanto, este documento não apenas elenca sugestões de aprimoramento técnico, mas reforça a necessidade de um processo contínuo de revisão do PCDT, garantindo que sua aplicabilidade seja respaldada por evidências robustas e pelas melhores práticas clínicas disponíveis. A hanseníase continua a representar um desafio para a saúde pública no Brasil, e a atualização do protocolo é um passo essencial para a qualificação da atenção aos pacientes e o fortalecimento das estratégias de controle da doença.
Diante da relevância e do impacto das atualizações propostas, convidamos gestores, profissionais de saúde, pesquisadores e demais envolvidos na atenção à hanseníase a utilizarem este documento como referência para aprimoramento das políticas públicas e para subsidiar a tomada de decisões informadas e baseadas em evidências. A revisão do PCDT deve ser um processo dinâmico e colaborativo, e a participação ativa de todos é fundamental para que as diretrizes reflitam as reais necessidades dos pacientes e da rede de assistência. Somente com um esforço coletivo, ancorado no conhecimento técnico e científico, será possível promover mudanças significativas no protocolo, garantindo uma abordagem mais eficaz, acessível e alinhada com os avanços mais recentes no diagnóstico, tratamento e manejo da hanseníase no Brasil.
QUANTO AO ULTRASSOM
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
Ultrassom de nervos periféricos como método diagnóstico complementar da hanseníase
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES
O item 7.4 do PCDT deve ser revisto e aprimorado, com inclusão de evidências mais amplas sobre o uso do ultrassom de nervos periféricos (US) para avaliação de pessoas com suspeita de hanseníase, considerando já haver evidências robustas da sua aplicabilidade para o diagnóstico precoce e mais acurado. Foi demonstrado que o US é capaz de detectar o espessamento de nervos de forma mais precisa e com maior extensão do que a palpação (JAIN et al., 2009). Mesmo entre profissionais experientes e treinados para a realização da palpação de nervos, a concordância entre os grupos quanto ao espessamento foi insatisfatória (CHEN et al., 2006). Já o US de nervos apresenta boa reprodutibilidade entre examinadores com ICC (intraclass correlation coefficient) acima de 0,77 para todos os nervos avaliados (LUGÃO et al, 2016). Esse valor de ICC é considerado como uma forte concordância entre os pares. Dessa forma, o US permite a detecção do sinal cardinal nº2 para o diagnóstico de hanseníase de forma mais precisa, mesmo em casos com espessamento leve de nervos. Além disso, algumas características dos achados de US contribuem para o diagnóstico acurado da hanseníase e para o diagnóstico diferencial com outras neuropatias. Frente à detecção de espessamento focal e assimétrico dos nervos, especialmente quando o espessamento é fusiforme em regiões pré túneis, deve-se suspeitar de hanseníase (ELIAS et al., 2009; FRADE et al., 2013; LUGÃO et al., 2015; VOLTAN et al., 2022; SANTOS et al., 2024).
Recente revisão de escopo (dados ainda não publicados) identificou inicialmente 355 artigos científicos sobre US para avaliação de nervos periféricos entre pacientes e contatos de hanseníase, foram excluídos duplicatas e artigos não relacionados ao tema ou indisponíveis pela leitura dos resumos, resultando em 150 artigos selecionados leitura completa. Portanto verifica-se que já há farta evidência sobre a aplicabilidade do US de nervos periféricos com protocolo para hanseníase (medianos túnel carpal e antebraço, ulnares túnel cubital e proximal no braço, fibulares comuns na cabeça da fíbula e proximal na coxa, tibiais nos túneis tarsais e proximal na perna) para diagnóstico e documentação objetiva do espessamento neural, assim como de seus índices de assimetria (diferença entre lados) e de focalização (diferença entre mesmo nervo), e esses índices aumentam a especificidade para o diagnóstico da neuropatia hansênica em até 93%. Sendo uma tecnologia de relativo baixo custo e de ampla disponibilidade no território, com possibilidade de uso em campo (point-of-care), sugerimos a inclusão do US de nervos como rotina de investigação e diagnóstico de todas as pessoas com suspeita de hanseníase. O diagnóstico da neuropatia pelo US, quando inserido rotineiramente no Sistema Único de Saúde (SUS), poderia contribuir para o diagnóstico precoce evitando a evolução para as formas mais graves da neuropatia, e por conseguinte reduzir os afastamentos laborais e os custos previdenciários por invalidez temporária ou definitiva, hoje uma realidade no Brasil segundo Castro JM (2019) que em sua tese demonstrou que o gasto previdenciário entre 2006 a 2015 com pacientes de hanseníase que usaram o INSS chegou a quase 5 bilhões de reais.
JAIN, S.; VISSER, L. H.; PRAVEEN, T. L. N.; RAO, P. N.; SUREKHA, T.; ELLANTI, R.; ABHISHEK, T. L. N.; NATH, I. High-resolution sonography: a new technique to detect nerve damage in leprosy. PLoS Neglected Tropical Diseases, v. 3, n. 8, e498., 2009.
CHEN, S.; WANG, Q.; TONGSHENG, C.; MING, Z. Inter-observer reliability in assessment of sensation of skin lesion and enlargement of peripheral nerves in leprosy patients. Leprosy Review, v. 77, p. 371–376, 2006.
Lugão HB, Frade MA, Marques W Jr, Foss NT, Nogueira-Barbosa MH. Ultrasonography of Leprosy Neuropathy: A Longitudinal Prospective Study. PLoS Negl Trop Dis. 2016 Nov 16;10(11):e0005111.
ELIAS, J. JR.; NOGUEIRA-BARBOSA, M. H.; FELTRIN, L. T.; FURINI, R. B.; FOSS, N. T.; MARQUES, W. Role of Ulnar Nerve Sonography in Leprosy Neuropathy With Electrophysiologic Correlation. Journal of Ultrassound in Medicine, v. 28, p. 1201–1209, 2009.
FRADE, M. A. C.; NOGUEIRA-BARBOSA, M. H.; LUGÃO, H. B.; FURINI, R. B.; JÚNIOR, W. M.; FOSS, N. T. New sonographic measures of peripheral nerves : a tool for the diagnosis of peripheral nerve involvement in leprosy. Memórias Do Instituto Oswaldo Cruz, v. 108, n. 3, p. 257–262, 2013.
Lugão HB, Nogueira-Barbosa MH, Marques W Jr, Foss NT, Frade MA. Asymmetric Nerve Enlargement: A Characteristic of Leprosy Neuropathy Demonstrated by Ultrasonography. PLoS Negl Trop Dis. 2015 Dec 8;9(12):e0004276.
Voltan G, Filho FB, Leite MN, De Paula NA, Santana JM, Silva CML, Barreto JG, Da Silva MB, Conde G, Salgado CG, Frade MAC. Point-of-care ultrasound of peripheral nerves in the diagnosis of Hansen's disease neuropathy. Front Med (Lausanne). 2022 Sep 9;9:985252.
De Martino Luppi A, Ferreira GE, Borges IS, Antunes DE, Araújo L, Dos Santos DF, Nogueira-Barbosa MH, Goulart IMB. Role of multisegmental nerve ultrasound in the diagnosis of leprosy neuropathy. PLoS One. 2024 Jul 18;19(7):e0305808.
QUANTO AO ULTRASSOM
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
Ultrassom de nervos periféricos para avaliação de contactantes de casos de hanseníase
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES
O espessamento neural detectado pelo ultrassom (US) de alta resolução nos contatos domiciliares de hanseníase pode preceder os sintomas clínicos clássicos da hanseníase e detectar precocemente sinais de neuropatia (SANTOS et al., 2018; SANTOS et al., 2023; VOLTAN et al., 2023; LUPPI et al., 2023). Luppi e colaboradores (2023) avaliaram contatos domiciliares de pessoas com hanseníase por meio do US de nervos periféricos e da sorologia ELISA anti PGL1. A avaliação ultrassonográfica detectou espessamento neural em 26,5% dos contatos soropositivos e em apenas um contato soronegativo (p = 0,0038). Além disso, o número médio de nervos acometidos nos contatos soropositivos foi de 1,8 por contato, enquanto 53,8% apresentaram apenas um nervo alterado (mononeuropatia) e 46,2% dois ou mais nervos alterados (mononeuropatia múltipla). Os nervos mais frequentemente acometidos foram o fibular comum e o tibial. As medidas de assimetria também foram significativamente maiores nos contatos soropositivos em comparação aos soronegativos (LUPPI et al., 2023). Dessa forma, o US pode contribuir para avaliação mais detalhada do acometimento neural em contatos de pessoas com hanseníase, contribuindo para o diagnóstico precoce, especialmente em contatos soropositivos para o ELISA anti PGL1, devendo ser incorporado na rotina de avaliação de contatos de casos de hanseníase com sorologia positiva (teste rápido reagente) visando a detecção precoce e tratamento oportuno. O uso rotineiro do US de nervos periféricos para avaliação de contatos de casos de hanseníase, tão logo inserido, contribuiria para o diagnóstico precoce da neuropatia e redução dos danos neurais, evitando assim a evolução do quadro clínico com as formas mais graves, e consequentemente acarretando redução de afastamentos laborais e custos previdenciários por invalidez temporária ou definitiva.
Santos DFD, Mendonça MR, Antunes DE, Sabino EFP, Pereira RC, Goulart LR, Goulart IMB. Molecular, immunological and neurophysiological evaluations for early diagnosis of neural impairment in seropositive leprosy household contacts. PLoS Negl Trop Dis. 2018 May 21;12(5):e0006494.
Dos Santos DF, Garcia LP, Borges IS, Oliveira TJ, Antunes DE, Luppi AM, Goulart IMB. Early diagnosis of neural impairment in seropositive leprosy household contacts: The experience of a reference center in Brazil. Front Med (Lausanne). 2023 Mar 13;10:1143402.
Voltan G, Marques-Júnior W, Santana JM, Lincoln Silva CM, Leite MN, De Paula NA, Bernardes Filho F, Barreto JG, Da Silva MB, Conde G, Salgado CG, Frade MAC. Silent peripheral neuropathy determined by high-resolution ultrasound among contacts of patients with Hansen's disease. Front Med (Lausanne). 2023 Jan 17;9:1059448.
Luppi AM, Ferreira GE, Prudêncio DL, Antunes DE, Araújo L, Dos Santos DF, Nogueira-Barbosa MH, Goulart IMB. High-resolution ultrasonography for early diagnosis of neural impairment in seropositive leprosy household contacts. PLoS One. 2023 May 23;18(5):e0285450.
QUANTO AO ULTRASSOM
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
Ultrassom de nervos periféricos para detecção e acompanhamento de neurite hansênica
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES – US para acompanhamento de neurite hansênica
Os nervos periféricos são supridos por uma rede anastomótica de pequenos vasos sanguíneos, que em condições fisiológicas não são detectados pelos equipamentos de ultrassom (US). Em condições patológicas, pode ocorrer aumento do fluxo sanguíneo, permitindo a detecção de sinal Doppler colorido perineural ou endoneural. Diversos trabalhos investigaram a presença do sinal Doppler em nervos de pacientes com hanseníase (MARTINOLI et al., 2000; JAIN et al., 2009; VISSER et al., 2012; BATHALA et al., 2012) e identificaram que este pode ser um indicador confiável de neurite ativa. O sinal Doppler foi detectado mesmo em nervos distantes dos locais de reação clinicamente identificados e também em nervos que não apresentavam alterações no exame físico, indicando que ele pode ser um sinal precoce de dano neural, detectando reações subclínicas (JAIN et al., 2009; MARTINOLI et al., 2000). Além disso, a redução da intensidade do sinal Doppler intraneural pode ser um marcador de boa resposta ao tratamento das neurites, já tendo sido estudado em pacientes com neurite hansênica tratados com pulsoterapia (LUGÃO et al., 2021). Considerando que as neurites são um dos principais fatores associados às incapacidades, torna-se necessária a inclusão desta tecnologia no PCDT visando a sua detecção precoce e acompanhamento mais acurado da resposta ao tratamento anti-reacional, contribuindo, assim, para a redução das incapacidades físicas associadas à hanseníase.
Além disso, o acompanhamento longitudinal das medidas de área de secção transversa (AST) dos nervos periféricos por meio do US no seguimento pós poliquimioterapia (PQT) permite a documentação precisa do espessamento e assimetria de nervo. No trabalho de LUGÃO e colaboradores (2016) foi avaliada a reprodutibilidade da US para a documentação das AST dos nervos. Os resultados obtidos demonstraram uma forte concordância entre os examinadores, indicando boa reprodutibilidade do exame, sendo um exame mais preciso e reprodutível do que a palpação de nervos. Os autores verificaram que variação de AST acima de 30% para os nervos ulnares e medianos e acima de 40% para os nervos fibulares deve ser considerada significativa. Portanto, caso seja detectada piora significativa (acima dos valores citados acima) das medidas de AST durante o acompanhamento pós tratamento, deve ser aventada a possibilidade de progressão da neuropatia, a depender do contexto clínico poderá corresponder a falha de resposta à poliquimioterapia, reações hansênicas ou possibilidade de recidiva. Ademais, ressalta-se que de acordo com a legislação brasileira, a hanseníase é considerada uma das doenças que conferem o direito à aposentadoria por invalidez e acesso ao auxílio-doença. O US com Doppler é amplamente presente no Brasil e auxilia na detecção e acompanhamento da neurite hansênica. Visto que as neurites reacionais são as que mais geram danos e fibrose neural, o seu diagnóstico precoce poderia reduzir a demanda de afastamentos laborais e, assim, as necessidades de gasto público com aposentadorias temporárias ou permanentes.
MARTINOLI, C.; DERCHI, L. E.; BERTOLOTTO, M.; GANDOLFO, N.; BIANCHI, S.; FIALLO, P.; NUNZI, E. US and MR imaging of peripheral nerves in leprosy. Skeletal Radiology, v. 29, n. 3, p. 142–50, 2000.
JAIN, S.; VISSER, L. H.; PRAVEEN, T. L. N.; RAO, P. N.; SUREKHA, T.; ELLANTI, R.; ABHISHEK, T. L. N.; NATH, I. High-resolution sonography: a new technique to detect nerve damage in leprosy. PLoS Neglected Tropical Diseases, v. 3, n. 8, e498., 2009.
VISSER, L. H., JAIN, S., LOKESH, B., SUNEETHA, S.,SUBBANNA, J. (2012). Morphological changes of the epineurium in leprosy: a new finding detected by high-resolution sonography. Muscle & Nerve, 46(1), 38–41. doi:10.1002/mus.23269
BATHALA, L.; KUMAR, K.; PATHAPATI, R.; JAIN, S.; VISSER, L. H. Ulnar neuropathy in hansen disease: clinical, high-resolution ultrasound and electrophysiologic correlations. Journal of Clinical Neurophysiology, v. 29, n. 2, p. 190–3, 2012.
Lugão HB, Frade MA, Marques W Jr, Foss NT, Nogueira-Barbosa MH. Ultrasonography of Leprosy Neuropathy: A Longitudinal Prospective Study. PLoS Negl Trop Dis. 2016 Nov 16;10(11):e0005111.
Lugão HB, Savarese LG, Silva SRML, Nogueira-Barbosa MH, Foss NT, Frade MAC. Methylprednisolone pulse therapy for leprosy neuritis: A retrospective study with sensory testing and peripheral nerve ultrasonography correlation. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2021 Jan-Feb;88(1):114-116.
QUANTO AOS TESTES SOROLÓGICOS (ELISA E TESTE RÁPIDO IGM ANTI-PGL-I)
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
Ampliação do uso do teste rápido IgM anti PGL-I
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES
Atualmente, o PCDT recomenda o uso do teste rápido para detecção de anticorpos anti-PGL-I IgM como ferramenta auxiliar na avaliação de contatos de casos confirmados de hanseníase. No entanto, sugere-se a análise da viabilidade e do impacto da ampliação desse uso para outros contextos, como o auxílio diagnóstico de casos suspeitos na Atenção Primária à Saúde, especialmente em áreas de alta endemicidade. Embora a literatura sobre o impacto clínico do teste rápido ainda seja limitada, sua aplicação, em conjunto com a avaliação clínica e outros exames complementares, pode contribuir para a detecção precoce de um maior número de casos , alinhando-se às estratégias da Organização Mundial da Saúde (OMS) para o controle da hanseníase.
Além de sua utilização na investigação de contatos, recomenda-se a incorporação do teste rápido em inquéritos soroepidemiológicos direcionados a populações específicas, como escolares e comunidades de alta endemicidade, incluindo penitenciárias . A detecção de altos índices de positividade nesses grupos pode indicar áreas de transmissão ativa e orientar a implementação de ações de controle mais intensivas.
Adicionalmente, propõe-se o uso do teste rápido no monitoramento longitudinal das taxas de soropositividade em coortes individuais e coletivas . O aumento da positividade ao longo do tempo pode indicar um risco elevado de progressão para a doença, justificando um acompanhamento clínico mais rigoroso. Da mesma forma, o monitoramento das taxas de positividade em nível domiciliar pode identificar residências com maior risco de novos casos, permitindo intervenções preventivas direcionadas .
A realização sistemática de inquéritos sorológicos e o monitoramento de coortes têm o potencial de fornecer informações valiosas sobre a dinâmica da infecção pelo M. leprae em diferentes populações, auxiliando no aprimoramento das estratégias de controle da hanseníase.
BARRETO, J. G. et al. Anti-PGL-I seroepidemiology in leprosy cases: household contacts and school children from a hyperendemic municipality of the Brazilian Amazon. Leprosy review, v. 82, n. 4, p. 358–70, dez. 2011.
BARRETO, J. G.; GUIMARÃES, L. DE S.; et al. High rates of undiagnosed leprosy and subclinical infection amongst school children in the Amazon Region. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, v. 107, n. Suppl. I, p. 60–7, dez. 2012.
BARRETO, J. G.; GUIMARÃES, L. D. S.; et al. High rates of undiagnosed leprosy and subclinical infection amongst school children in the Amazon Region. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, v. 107 Suppl, n. 1999, p. 60–7, dez. 2012.
BARRETO, J. G. et al. Spatial analysis spotlighting early childhood leprosy transmission in a hyperendemic municipality of the Brazilian Amazon region. PLoS neglected tropical diseases, v. 8, n. 2, p. e2665, fev. 2014.
___. Spatial epidemiology and serologic cohorts increase the early detection of leprosy. BMC infectious diseases, v. 15, n. 1, p. 527, jan. 2015.
BERNARDES FILHO, F. et al. Leprosy in a prison population: A new active search strategy and a prospective clinical analysis. PLoS neglected tropical diseases, v. 14, n. 12, p. 1–17, 1 fev. 2020.
___. Active search strategies, clinicoimmunobiological determinants and training for implementation research confirm hidden endemic leprosy in inner São Paulo, Brazil. PLoS neglected tropical diseases, v. 15, n. 6, 1 jun. 2021.
CARVALHO DORNELAS, B. DE et al. Impact of histopathological and serological assessments on early diagnosis of leprosy relapse. APMIS : acta pathologica, microbiologica, et immunologica Scandinavica, v. 133, n. 1, 1 jan. 2025.
FILHO, F. B. et al. Evidence of hidden leprosy in a supposedly low endemic area of Brazil. Memorias do Instituto Oswaldo Cruz, v. 112, p. 1–7, 2017.
FRADE, M. A. C. et al. Unexpectedly high leprosy seroprevalence detected using a random surveillance strategy in midwestern Brazil: A comparison of ELISA and a rapid diagnostic test. PLOS Neglected Tropical Diseases, v. 11, n. 2, p. e0005375, 23 fev. 2017.
LINCOLN SILVA, C. M. et al. Innovative tracking, active search and follow-up strategies for new leprosy cases in the female prison population. PLoS neglected tropical diseases, v. 15, n. 8, 1 ago. 2021.
SALGADO, C. G.; FERREIRA, D. V. G.; FRADE, M. A. C.; GUIMARÃES, L. DE S.; et al. High anti-phenolic glycolipid-I IgM titers and hidden leprosy cases, Amazon region. Emerging infectious diseases, v. 18, n. 5, p. 889–90, maio 2012.
SALGADO, C. G.; FERREIRA, D. V. G.; FRADE, M. A. C.; SOUZA GUIMARÃES, L. DE; et al. High anti-phenolic glycolipid-I IgM titers and hidden leprosy cases, Amazon region. Emerging infectious diseases, v. 18, n. 5, p. 889–890, maio 2012.
SANTOS, D. F. DOS et al. Early diagnosis of neural impairment in seropositive leprosy household contacts: The experience of a reference center in Brazil. Frontiers in medicine, v. 10, 2023.
QUANTO AO qPCR
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
Ampliação da Utilização do Teste de qPCR para Diagnóstico da Hanseníase
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES
Embora o PCDT atual contemple o uso do teste de biologia molecular qPCR para a detecção qualitativa de Mycobacterium leprae em amostras de biópsia de pele ou nervo no âmbito da Atenção Especializada, recomenda-se a ampliação de sua aplicação para incluir amostras menos invasivas, como raspado dos lóbulos auriculares, cotovelos e joelhos — os mesmos sítios utilizados na baciloscopia, inclusive na Atenção Primária. Evidências demonstram que a técnica de qPCR é viável e sensível na detecção do M. leprae nessas amostras , já amplamente empregadas na prática clínica. Essa ampliação poderia facilitar o acesso ao diagnóstico molecular, especialmente em contextos de triagem e em situações nas quais a realização de biópsia seja impraticável ou tenha menor aceitação pelos pacientes.
Dessa forma, a afirmativa da página 50 — “o uso do teste molecular para detecção de M. leprae (qPCR) em biópsia de pele ou nervo, no âmbito do SUS, está aprovado para uso exclusivo na investigação de contatos de casos confirmados de hanseníase181,182” — deve ser revisada e removida. Além da conveniência e eficácia do raspado nos mesmos sítios da baciloscopia, a justificativa apresentada na citação se mostra inconsistente. A referência 181, o Dermatology Atlas (Homepage, ©1999-2022), não sustenta a afirmação feita no documento, e a referência 182 sequer existe no PCDT. Na realidade, o teste qPCR deve estar disponível para todas as pessoas com suspeita de hanseníase, independentemente do vínculo com casos confirmados.
AZEVEDO, M. DE C. S. et al. qPCR detection of Mycobacterium leprae in biopsies and slit skin smear of different leprosy clinical forms. The Brazilian journal of infectious diseases : an official publication of the Brazilian Society of Infectious Diseases, v. 21, n. 1, p. 71–78, 1 jan. 2017.
COSTA, I. L. V. et al. Leprosy among children in an area without primary health care coverage in Caratateua Island, Brazilian Amazon. Frontiers in Medicine, v. 10, p. 1218388, 22 jun. 2023.
DONOGHUE, H. D.; HOLTON, J.; SPIGELMAN, M. PCR primers that can detect low levels of Mycobacterium leprae DNA. Journal of medical microbiology, v. 50, n. 2, p. 177–182, 2001.
GOBBO, A. R. et al. NDO-BSA, LID-1, and NDO-LID Antibody Responses for Infection and RLEP by Quantitative PCR as a Confirmatory Test for Early Leprosy Diagnosis. Frontiers in Tropical Diseases, v. 3, n. 850886, p. 1–10, 22 mar. 2022.
KHATOON, S. et al. Diagnostic utility of PCR in detection of clinical cases and carriers of leprosy: A cross sectional study at a tertiary care teaching hospital in central India. Indian journal of medical microbiology, v. 40, n. 1, p. 105–108, 1 jan. 2022.
MACHADO, A. S. et al. Novel PCR primers for improved detection of Mycobacterium leprae and diagnosis of leprosy. Journal of applied microbiology, v. 128, n. 6, p. 1814–1819, 1 jun. 2020.
MOHANTY, P. S. et al. Molecular detection of Mycobacterium leprae using RLEP-PCR in post elimination era of leprosy. Molecular biology research communications, v. 9, n. 1, p. 17–22, 2020.
PATHAK, V. K. et al. Utility of multiplex PCR for early diagnosis and household contact surveillance for leprosy. Diagnostic microbiology and infectious disease, v. 95, n. 3, 1 nov. 2019.
SANTOS, D. F. DOS et al. Revisiting primary neural leprosy: Clinical, serological, molecular, and neurophysiological aspects. PLoS Neglected Tropical Diseases, v. 11, n. 11, 27 nov. 2017.
___. Molecular, immunological and neurophysiological evaluations for early diagnosis of neural impairment in seropositive leprosy household contacts. PLOS Neglected Tropical Diseases, v. 12, n. 5, p. e0006494, 21 maio 2018.
SILVA, M. B. DA et al. Latent leprosy infection identified by dual RLEP and anti-PGL-I positivity: Implications for new control strategies. PLOS ONE, v. 16, n. 5, p. e0251631, 1 maio 2021.
QUANTO AO qPCR
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
Otimização dos Parâmetros de Interpretação do Teste de qPCR
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES
O protocolo de interpretação dos resultados do teste de qPCR para Mycobacterium leprae, especialmente no que se refere ao valor do Ciclo Limiar (Ct) dos alvos genéticos, necessita de revisão. A adoção de um limite de Ct mais elevado para definir a positividade do teste – possivelmente estendendo-o para até 45 ciclos para o alvo RLEP – poderia aumentar a sensibilidade da detecção molecular. Estudos demonstram que a utilização de limites de Ct mais altos tem resultado em detecções positivas relevantes , contribuindo para a identificação de casos que, de outra forma, poderiam ser perdidos.
A adoção de um limite mais restritivo pode comprometer a sensibilidade do teste, aumentando o risco de resultados falso-negativos, especialmente em pacientes oligossintomáticos ou com baixa carga bacilar. Portanto, é essencial reavaliar o limite de Ct atualmente estabelecido (máximo de 35), baseando-se em evidências robustas de sensibilidade e especificidade em diferentes cenários clínicos. O ajuste para um Ct de 40 poderia otimizar a capacidade do qPCR de identificar um maior número de casos, especialmente nas fases iniciais da doença, quando a intervenção precoce é crucial.
Além disso, é necessário reforçar que um resultado de qPCR positivo ou detectável em regiões “fechadas”, como os raspados dérmicos, que coletam células como os macrófagos, indica a presença do DNA de M. leprae e, portanto, deve ser considerado critério laboratorial suficiente para a confirmação do diagnóstico de hanseníase.
AZEVEDO, M. DE C. S. et al. qPCR detection of Mycobacterium leprae in biopsies and slit skin smear of different leprosy clinical forms. The Brazilian journal of infectious diseases : an official publication of the Brazilian Society of Infectious Diseases, v. 21, n. 1, p. 71–78, 1 jan. 2017.
COSTA, I. L. V. et al. Leprosy among children in an area without primary health care coverage in Caratateua Island, Brazilian Amazon. Frontiers in Medicine, v. 10, p. 1218388, 22 jun. 2023.
GOBBO, A. R. et al. NDO-BSA, LID-1, and NDO-LID Antibody Responses for Infection and RLEP by Quantitative PCR as a Confirmatory Test for Early Leprosy Diagnosis. Frontiers in Tropical Diseases, v. 3, n. 850886, p. 1–10, 22 mar. 2022.
KHATOON, S. et al. Diagnostic utility of PCR in detection of clinical cases and carriers of leprosy: A cross sectional study at a tertiary care teaching hospital in central India. Indian journal of medical microbiology, v. 40, n. 1, p. 105–108, 1 jan. 2022.
MACHADO, A. S. et al. Novel PCR primers for improved detection of Mycobacterium leprae and diagnosis of leprosy. Journal of applied microbiology, v. 128, n. 6, p. 1814–1819, 1 jun. 2020.
MARTINEZ, A. N. et al. Molecular determination of Mycobacterium leprae viability by use of real-time PCR. Journal of Clinical Microbiology, v. 47, n. 7, p. 2124–2130, jul. 2009.
MOHANTY, P. S. et al. Molecular detection of Mycobacterium leprae using RLEP-PCR in post elimination era of leprosy. Molecular biology research communications, v. 9, n. 1, p. 17–22, 2020.
SILVA, M. B. DA et al. Latent leprosy infection identified by dual RLEP and anti-PGL-I positivity: Implications for new control strategies. PLOS ONE, v. 16, n. 5, p. e0251631, 1 maio 2021.
QUANTO AO TEMPO DE TRATAMENTO
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES
Solicitamos a exclusão da proibição da extensão da poliquimioterapia (PQT-U) por mais de 12 meses, que consta no item 10.1 do PCDT. Sabe-se que cada organismo responde aos antimicrobianos de forma única e singular. Dessa forma, uma duração fixa de tratamento pode não ser adequada para todos os pacientes. Para a maioria das pessoas com hanseníase 12 meses de PQT-U são suficientes. No entanto, uma parcela dos pacientes necessitará manter a antibioticoterapia por períodos prolongados, especialmente pacientes próximos ao pólo virchowiano.
O número de pacientes que são devidamente investigados com histopatologia, sorologia, testes moleculares e in vivo (inoculação em pata de camundongo) e que permanecem com bacilos viáveis não é pequeno, mesmo para aqueles submetidos a 24 doses PQT-U. Muitos dados estão arquivados nos Prontuários Médicos nos serviços de saúde e não foram publicados, mas são documentos que evidenciam claramente essa situação, pois as investigações foram realizadas em Centros de Referência Nacionais, com amplo reconhecimento.
Pesquisas que avaliaram a eficácia de 12 doses de PQT, empregando ferramentas laboratoriais, e não meramente dados de sistemas de notificação, apontam que o esquema de tratamento reduzido proporciona maiores taxas de recidiva. Jamet et al. 1994 destacaram que, quanto maior o período de acompanhamento, maior a taxa de recidiva em pacientes tratados com 24 doses de PQT. Neste estudo, foi observada recidiva em 20% em pacientes multibacilares, valor que atingiu 40% nos pacientes com índice baciloscópico (IB)>4,0. Shetty et al. 2011 avaliaram 62 casos de recidiva. Entre esses pacientes, 16 receberam PQT por pelo menos 24 meses, 23 receberam por 12 meses e 8 foram tratados por 6 meses. Foi observada associação entre períodos mais curtos de tratamento com um intervalo reduzido até a ocorrência da recidiva. Balagon et al. 2009 relataram que o risco cumulativo de recidiva após 24 doses de PQT aumenta significativamente conforme o IB inicial e o tempo de acompanhamento. Essa taxa variou de 6,6% nos pacientes com IB inicial ≥ 2,0 até 10,1% naqueles com IB inicial > 4,0 (período de seguimento 6-16 anos). Gelber (2004) e Narang (2023), após extensa revisão sobre recidivas, concluíram que quanto maior a duração da PQT, menor a taxa de recidiva. Esses achados questionam a adequação do regime fixo 12 doses recomendado atualmente.
Trabalhos de casuística brasileira tiveram resultados semelhantes. Nascimento et al. 2020 observaram recidiva em 11,89% dos casos, sendo que pacientes que haviam recebido 24 doses de PQT tiveram melhor prognóstico em relação à recidiva do que aqueles que receberam 6 ou 12 doses. Também está bem documentado que uma parcela dos pacientes não responde ao tratamento, sendo classificados como "Falência de tratamento". Esses casos podem apresentar, ao final do tratamento, granulomas de macrófagos espumosos, IB >1, ELISA anti PGL1 positivo e PCR detectado, comprovando a persistência da atividade da doença e necessidade de outros esquemas antimicrobianos (Carvalho Dornelas et al., 2024).
O número de pacientes que permanecem com doença em atividade após 12 doses de PQT-U avoluma-se a cada dia. Essa realidade se reproduz em várias regiões do Brasil e do mundo, interferindo inclusive nas metas globais que tratam da possibilidade de “interrupção da transmissão” até 2030. Esta “proibição” tem proporcionado refregas inúteis entre médicos e gestores estaduais e municipais, onde somente quem se prejudica são os pacientes.
Por fim, ressaltamos que a proibição fere o artigo VIII do Código de Ética Médica, que diz “O médico não pode, em nenhuma circunstância ou sob nenhum pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer restrições ou imposições que possam prejudicar a eficiência e a correção de seu trabalho”. Ademais, essa proibição fere frontalmente o direito dos pacientes que necessitam de tratamento prolongado de receberem as terapêuticas adequadas ao seu quadro clínico.
Jamet P, Ji B. Relapse after long-term follow up of multibacillary patients treated by WHO multidrug regimen. Int J Lepr Other Mycobact Dis, 1994. 62(4): p. 622.
Shetty VP, Wakade AV, Ghate SD, Pai VV. Clinical, bacteriological and histopathological study of 62 referral relapse cases between Jan 2004 and Dec 2009 at the Foundation for Medical Research, Mumbai. Lepr Rev, 2011. 82(3): p. 235-43.
Balagon MF, Cellona RV, Cruz Ed, Burgos JA, Abalos RM, Walsh GP, Saunderson PR, et al., Long-term relapse risk of multibacillary leprosy after completion of 2 years of multiple drug therapy (WHO-MDT) in Cebu, Philippines. Am J Trop Med Hyg, 2009. 81(5): p. 895-9.
Gelber, R.H., V.F. Balagon, and R.V. Cellona, The relapse rate in MB leprosy patients treated with 2-years of WHO-MDT is not low. Int J Lepr Other Mycobact Dis, 2004. 72(4): p. 493-500.
Narang T, Almeida JG, Kumar B, Rao PN, Suneetha S, Andrey Cipriani Frade. Et al, Fixed duration multidrug therapy (12 months) in leprosy patients with high bacillary load - Need to look beyond. Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2023: p. 1-4.
Nascimento ACMD, Dos Santos DF, Antunes DE, Gonçalves MA, Santana MAO, Dornelas BC, Goulart LR, Goulart IMB. Leprosy Relapse: A Retrospective Study on Epidemiologic, Clinical, and Therapeutic Aspects at a Brazilian Referral Center. Int J Infect Dis. 2022 May;118:44-51.
de Carvalho Dornelas B, da Costa WVT, de Abreu JPF, Daud JS, Campos FDAR, de Oliveira Campos DR, Antunes DE, de Araújo LB, Dos Santos DF, Soares CT, Goulart IMB. Role of histopathological, serological and molecular findings for the early diagnosis of treatment failure in leprosy. BMC Infect Dis. 2024 Oct 1;24(1):1085.
QUANTO A RESISTENCIA MEDICAMENTOSA
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
Refinamento e Fortalecimento da Investigação da Resistência Medicamentosa
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES
Propomos a supressão completa do quadro roxo da página 59 do PCDT, que afirma:
“Apenas casos com resistência medicamentosa comprovada deverão ser submetidos a um novo ciclo de tratamento, com esquema terapêutico de segunda linha correspondente à mutação detectada, de acordo com o capítulo 11 deste PCDT.”
As razões para essa supressão são detalhadas a seguir. A revisão de Aubry et al, de 2022, é bastante esclarecedora sobre o assunto, e remete a todos os trabalhos publicados que dão suporte às afirmativas aqui realizadas (Aubry et al., 2022).
Entretanto, conforme o próprio relatório da CONITEC, esse teste não cobre todas as mutações associadas à resistência medicamentosa, limitando sua eficácia na decisão terapêutica.
Assim, o teste disponível não é confiável para determinar a resistência à dapsona, prejudicando a tomada de decisão clínica.
Proposta para Fortalecimento da Investigação da Resistência Medicamentosa
Para pacientes com resposta inadequada à PQT ou falência terapêutica, é urgente a implementação de um programa nacional de sequenciamento de genoma completo (Whole Genome Sequencing – WGS) do M. leprae, utilizando a Rede GENOMA SUS.
O WGS complementaria a vigilância genômica já existente, possibilitando:
Além disso, a revisão periódica do PCDT com base nos dados de vigilância genômica garantirá diretrizes de diagnóstico e tratamento mais precisas e atualizadas. Dessa forma, o manejo da hanseníase resistente será sempre embasado nas evidências mais recentes sobre resistência medicamentosa, beneficiando diretamente os pacientes e fortalecendo as estratégias de controle da doença no Brasil.
AUBRY, A. et al. Drug resistance in leprosy: An update following 70 years of chemotherapy. Infectious diseases now, v. 52, n. 5, p. 243–251, 1 ago. 2022.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (CONITEC). Teste qualitativo in vitro, por amplificação de DNA e hibridização reversa em fita de nitrocelulose, para detecção de Mycobacterium leprae resistente a rifampicina, dapsona ou ofloxacino em pacientes acometidos por hanseníase e com suspeita de resistência a antimicrobianos. Brasília: [s.n.]. Disponível em:
WORLD HEALTH ORGANIZATION. REGIONAL OFFICE FOR SOUTH-EAST ASIA. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy. 1. ed. [s.l: s.n.]. v. 1
QUANTO A NOVAS MEDICAÇÕES
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES
As reações são episódios inflamatórios agudos que complicam o curso da hanseníase, havendo dois tipos: tipo 1, conhecida como reação reversa e tipo 2, conhecida como eritema nodoso hansênico. Ambas podem ser graves e progredir para danos nervosos irreversíveis e deformidades. O tratamento é desafiador e nenhum medicamento é universalmente eficaz.
Apremilast é um inibidor oral eficaz da fosfodiesterase-4 com uma ação imunomoduladora potente e é clinicamente eficaz em condições inflamatórias. Relatos de casos de eritema nodoso hansênico crônico mal controlado, apesar do uso de múltiplos agentes terapêuticos, demonstraram melhora clínica significativa com apremilast, 30 mg 2 vezes ao dia, seguindo o aumento padrão da dose na primeira semana, sem quaisquer efeitos adversos, sugerindo assim seu potencial como uma nova opção terapêutica para esta condição (NARANG et al., 2020), especialmente em casos graves e refratários de eritema nodoso hansênico.
NARANG, T., KAUSHIK, A., DOGRA, S. Apremilast in chronic recalcitrant erythema nodosum leprosum: a report of two cases. British Journal of Dermatology, v. 182, n.4, p. 1034-1037, 2020.
QUANTO A CICLOSPORINA
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES
As reações são episódios inflamatórios agudos que complicam o curso da hanseníase, havendo dois tipos: tipo 1, conhecida como reação reversa e tipo 2, conhecida como eritema nodoso hansênico. Ambas podem ser graves e progredir para danos nervosos irreversíveis e deformidades. O tratamento é desafiador e nenhum medicamento é universalmente eficaz.
A ciclosporina A possui potentes propriedades imunossupressoras, exercendo um papel no eixo imune, podendo ser um tratamento alternativo para as reações hansênicas (JESUS et al, 2022).
Num estudo brasileiro incluindo 67 pacientes com hanseníase, 47 sem neurite e 20 com neurite foi usado ciclosporina A por 12 meses, na dose inicial de 5 mg/kg por dia, com posterior redução. Anticorpos anti-fator de crescimento nervoso (NGF) foram detectados no soro de pacientes com hanseníase, o que pode explicar a depleção de NGF na hanseníase contribuindo para neurite, inflamação e perda da nocicepção cutânea. Os títulos de anticorpos anti-NGF nos pacientes com neurite tratados com ciclosporina A foram reduzidos e também houve melhora no comprometimento sensorial, força muscular e dor (SENA et al., 2006).
A monoterapia com ciclosporina foi um tratamento eficaz para reação tipo 1 grave, com poucos efeitos adversos, na dose de 5 a 7,5 mg/kg/dia, num estudo prospectivo aberto, no qual 41 pacientes com reação tipo 1 foram tratados por 12 semanas e acompanhados por 24 semanas após o início do tratamento (MARLOWE et al., 2007).
Assim, sugerimos que o uso da ciclosporina A, com seus efeitos neuroimunes, em pacientes com hanseníase, é uma estratégia promissora para controlar os episódios reacionais e o comprometimento nervoso antes que evoluam para uma danos neurais irreversíveis.
MARLOWE, S.N.; LEEKASSA, R.; BIZUNEH, E.; KNUUTILLA, J.; ALE, P.; BHATTARAI, B.; SIGDEL, H.; ANDERSON, A.; NICHOLLS, P.G.; JOHNSTON, A.; HOLT, D.; LOCKWOOD, D.N. Response to ciclosporin treatment in Ethiopian and Nepali patients with severe leprosy Type 1 reactions. Transactions of The Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, v.101, n.10, p.1004-1012, 2007.
SENA, C.B.; SALGADO, C.G.; TAVARES, C.M.; CRUZ, C.A da.; XAVIER, M.B.; NASCIMENTO, J.L do. Cyclosporine A treatment of leprosy patients with chronic neuritis is associated with pain control and reduction in antibodies against nerve growth factor. Leprosy Review, v. 77, n.2, p. 121-129, 2006.
JESUS, J.B.; SENA, C,B.C.; MACCHI, B.M.; NASCIMENTO, J.L.M do. Cyclosporin A as an alternative neuroimmune strategy to control neurites and recover neuronal tissues in leprosy. Neuroimmunomodulation, v.29, n.1, p.15-20, 2022
QUANTO AO TRATAMENTO DE CRIANÇAS
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
IDENTIFICAÇÃO
CONTRIBUIÇÕES
O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) vigente para hanseníase não traz orientações precisas quanto ao tratamento com poliquimioterapia (PQT-U) para crianças com menos de 30 kg e para indivíduos com dificuldades de deglutição. O Quadro 1 (página 58) apenas traz a dosagem em miligramas por kg de peso, sem detalhamento sobre como as medicações devem ser administradas. Além disso, as unidades do Sistema Único de Saúde (SUS) não disponibilizam as medicações do esquema padrão da PQT-U com dosagens e formulações adequadas para esses dois grupos. Além disso, não há orientações quanto aos esquemas substitutivos à PQT-U que possam ser usados com segurança na faixa etária infantil.
Os medicamentos da PQT-U padrão e seus substitutivos devem ser disponibilizados em dosagens e formulações farmacêuticas adaptadas para atender tanto crianças quanto pacientes com dificuldades para engolir cápsulas ou comprimidos. O fracionamento inadequado de medicamentos em oses não padronizadas pode expor essa população a riscos significativos, aumentando a chance de erros na dosagem e comprometendo a eficácia do tratamento.
Em crianças e pacientes com menos de 14 anos, por risco de interferir no crescimento da cartilagem, fluorquinolonas não são recomendadas. No entanto, setenta crianças (idade mediana, 2,1 anos) tratadas com levofloxacina 10-20mg/kg uma vez ao dia para tuberculose multirresistente (tempo médio de observação, 11,8 meses) tiveram poucos eventos musculoesqueléticos, nenhum evento adverso grave atribuído à levofloxacina e nenhum intervalo QT corrigido por Fridericia > 450ms, concluindo-se que a levofloxacina em longo prazo foi segura e bem tolerada. (https://www.fda.gov/files/drugs/published/20634S047-Levofloxacin-Clinical-PREA.pdf)
Conforme a NOTA INFORMATIVA Nº 14/2023-CGTM/.DATHI/SVSA/MS do Brasil, a qual comunica sobre a distribuição do medicamento Levofloxacino 250 mg, comprimido para esquemas de tratamento para tuberculose,30-45 normalizando seu uso em adultos e adolescentes para o ajuste de dose na faixa de peso de 30 a 45kg (750 mg dia), enquanto maiores que 46Kg (1000 mg/dia) e em crianças, para as quais a dose do medicamento dependerá da idade, a saber: menores que 5 anos (15 a 20 mg/Kg de peso) e se maiores ou igual a 5 anos (10 a 15 mg/Kg de peso) com doses máximas de 750 a 1000 mg dia (146), podendo ser uma opção nos casos de resistência à rifampicina e/ou substituição de alguma droga do esquema PQT-OMS para o público pediátrico.
Em casos de efeitos colaterais ou resposta insatisfatória ao esquema padrão, a Claritromicina e a Minocilina também podem ser uma alternativa segura e eficaz para uso em crianças e adolescentes menores de 18 anos, com ressalva do uso da minocilina para crianças abaixo de 8 anos, devido a possibilidade de pigmentação permanente dos dentes em desenvolvimento. Para tanto, é fundamental que o medicamento esteja disponível em dosagens adequadas e em formas farmacêuticas específicas para esse público, incluindo aqueles com dificuldades de deglutição.
A adequação do tratamento da hanseníase em crianças é fundamental para garantir maior segurança e eficácia terapêutica. A falta de orientações claras pode resultar em dificuldades na adesão ao tratamento, erros de dosagem, reações adversas graves irreparáveis e possível comprometimento da resposta clínica. Dessa forma, propõe-se a inclusão de diretrizes específicas para o tratamento pediátrico da hanseníase, garantindo melhor padronização e segurança para essa população.
BRASIL. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hanseníase. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.
NOTA INFORMATIVA N 14/2023 - CGTM/.DATHI/SVSA/MS DO BRASIL
https://www.fda.gov/files/drugs/published/20634S047-Levofloxacin-Clinical-PREA.pdf
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2019/020634s071lbl.pdf
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
Claritromicina no tratamento de crianças
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES
Proposta para incorporação da claritromicina no tratamento de crianças com hanseníase de baixo peso (menores de 50 kg) em substituição à dapsona.
A proposta fundamenta-se na necessidade urgente de substituir a dapsona no tratamento da hanseníase em crianças, considerando os elevados riscos de efeitos adversos graves que acompanham seu uso. A dapsona, apesar de ser eficaz por inibir a diidropteroato sintase (DHPS) e, consequentemente, a síntese do ácido tetraidrofólico em Mycobacterium leprae, está associada a complicações como anemia hemolítica, metahemoglobinemia, hepatotoxicidade e reações sistêmicas – riscos que se agravam em pacientes de baixo peso e em contextos com dificuldade para monitorar a deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) 1-6
Em contrapartida, a claritromicina apresenta um perfil farmacocinético vantajoso, caracterizado por rápida absorção e boa penetração tecidual, além de estar disponível em formulações líquidas que permitem ajustes precisos da dosagem conforme o peso corporal. Ensaios clínicos e estudos in vitro demonstraram sua atividade bactericida contra M. leprae, evidenciando eficácia comparável à dapsona, mas com menor incidência de efeitos adversos graves. Ademais, sua utilização em tratamentos prolongados – necessários para a multidrogaterapia (MDT) – tem mostrado excelente tolerabilidade e segurança em crianças, consolidando a claritromicina como a única alternativa viável diante da ausência de substitutos seguros para esta faixa etária. Essa substituição pode contribuir para a melhoria dos resultados clínicos, redução de complicações e readequação do protocolo nacional de hanseníase, integrando estratégias de treinamento e monitoramento contínuo dos casos tratados 7-10.
Sugestões de Posologia:
A dosagem recomendada para claritromicina em pacientes pediátricos deve ser ajustada com base no peso corporal, utilizando formulações de 25 mg/mL (equivalente a 125 mg por 5 mL) e de 50 mg/mL (250 mg por 5 mL), administradas duas vezes ao dia. Para crianças com peso entre 8 e 11 kg, recomenda-se a administração de 2,5 mL da formulação de 25 mg/mL ou 1,25 mL da formulação de 50 mg/mL – correspondendo a doses aproximadas de 7,5 mg/kg e 15 mg/kg, respectivamente. Para a faixa de 12 a 19 kg, a dose indicada é de 5 mL (25 mg/mL) ou 2,5 mL (50 mg/mL); para crianças entre 20 e 29 kg, a recomendação é de 7,5 mL ou 3,75 mL, respectivamente; e para aquelas entre 30 e 40 kg, a dose sugerida é de 10 mL da formulação de 25 mg/mL ou 5 mL da formulação de 50 mg/mL. Ressalta-se que crianças com peso inferior a 8 kg devem seguir a dosagem de 7,5 mg/kg duas vezes ao dia, sem ultrapassar 500 mg/dia nessa faixa etária e 1 g/dia nas demais 11.
QUANTO A NOVAS MEDICAÇOES
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES
As reações são episódios inflamatórios agudos que complicam o curso da hanseníase, havendo dois tipos: tipo 1, conhecida como reação reversa e tipo 2, conhecida como eritema nodoso hansênico. Ambas podem ser graves e progredir para danos nervosos irreversíveis e deformidades. O tratamento é desafiador, sendo a primeira linha o uso prolongado de glicocorticoides, resultando em risco de efeitos adversos.
Um curso de 12 semanas de azatioprina, 3 mg/kg/dia, associado a um curso de redução ao longo de 8 semanas de prednisolona (dose inicial de 40 mg/dia) foi tão eficaz quanto um curso de 12 semanas de prednisolona isolada (redução gradual a partir de dose inicial de 40 mg/d), sendo que a terapia combinada é bem tolerada em pacientes com reação tipo 1 (MARLOWE et al., 2004).
A azatioprina também mostrou-se um medicamento promissor no controle de reações do Tipo 2 em 9 pacientes que precisavam de corticoterapia, e deve ser considerada como um agente poupador de corticoide (DURÃES et al., 2011).
Assim, a azatioprina combinada a corticoide, além de trazer benefícios no controle das reações, pode ser um agente poupador de esteroides.
MARLOWE, S.N.; HAWKSWORTH, R.A.; BUTLIN, C.R.; NICHOLLS, P.G.; LOCKWOOD, D.N. Clinical outcomes in a randomized controlled study comparing azathioprine and prednisolone versus prednisolone alone in the treatment of severe leprosy type 1 reactions in Nepal. Transactions of The Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, v. 98, n. 10, p. 602-609, 2004.
DURÃES, S.M.; SALLES, S.A.; LEITE, V.R.; GAZZETA, M.O. Azathioprine as a steroid sparing agent in leprosy type 2 reactions: report of nine cases. Leprosy Review, v. 82, n. 3, p. 304-9, 2011.
QUANTO A NOVAS MEDICAÇÕES
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES
As reações são episódios inflamatórios agudos que complicam o curso da hanseníase, havendo dois tipos: tipo 1, conhecida como reação reversa e tipo 2, conhecida como eritema nodoso hansênico. Ambas podem ser graves e progredir para danos nervosos irreversíveis e deformidades. O tratamento é desafiador e nenhum medicamento é universalmente eficaz.
Eritema nodoso hansênico é associado com uma resposta imune pró-inflamatória e níveis elevados de fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α). Há relatos de eritema nodoso hansênico refratários tratados com inibidores do TNF-α, como Infliximab e Etanercept.
Infliximab é um anticorpo monoclonal quimérico humano-murino contra TNF-α (OKA et al., 2019). Foi relatado que o infliximab (5 mg/kg) por infusões endovenosas levou a uma rápida melhora (Cogen et al., 2020). Também, já foi demonstrada a eficácia em um caso de reação tipo 1 com neurite refratária, que recebeu infusões endovenosas de infliximabe (5 mg/kg), com rápida melhora do quadro, sem recidiva após a descontinuação (VALENTIN, et al., 2021).
Etanercept é uma proteína de fusão dimérica da porção extracelular do receptor p75 TNF acoplado a IgG1 (OKA et al., 2019). Há relatos de casos de eritema nodoso hansênico refratários tratados com inibidores do TNF-α. O etanercept (50 mg semanalmente) e doses regressivas de corticoide levou à remissão sustentada da reação hansênica mesmo após descontinuação, o que pode pode significar atividade modificadora da doença. Assim, a disponibilização de medicamentos biológicos para pacientes com eritema nodoso hansênico pode reduzir a carga desta morbidade, contribuindo para melhor controle do processo inflamatório e consequentemente, redução do dano neural que acarreta em perda de funcionalidade nos pacientes acometidos.
Também já foi relatado benefício de anti IL-17 para reações hansênicas. O dano neural é o resultado da hipersensibilidade imunológica e ocorre com mais frequência durante a reação do tipo 1. Relatos mostraram que os níveis de IL-17 estão elevados no sangue de pacientes afetados por eritema nodoso e que os níveis do isômero IL-17F também estão elevados no sangue de pacientes com reação tipo 1 (SAINI et al., 2018). Secuquinumabe é um inibidor da IL-17. Relato de caso descreveu melhorias drásticas na neurite refratária com o uso de secuquinumabe, na dose de 150 mg por semana por 5 semanas, seguida de uma dose mensal, com melhora clínica progressiva (KURIZKY, et al. 2021). Assim, secuqinumabe pode ser útil nos casos de neurites reacionais na hanseníase.
Recomendamos a implantação de um grupo de estudos em Centros de Referência em Dermatologia Sanitária e em Centros Universitários com expertise no uso dessa classe de medicações para avaliação da eficácia dos biológicos para tratamento das reações hansênicas. Relatos de casos e séries de casos sugerem que podem ser medicações promissoras para reações graves e não responsivas as terapêuticas tradicionais, devendo a eficácia e segurança dos biológicos no contexto da hanseníase ser melhor pesquisada em estudos mais amplos.
Cogen, A.L.; Lebas, E.; Barros, B. de; Harnisch, J.P.; Faber, W.R.; Lockwood, D.N.; Walker, S.L. Biologics in leprosy: a systematic review and case report. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, v. 102, n. 5, p. 1131-1136, 2020.
OKA, A.D., VAIDYA, T.P., POTDAR, P. Biologics in dermatology. International Journal of Research in Dermatology, v. 5, p. 917–26, 2019.
VALENTIN, J.; DRAK ALSIBAI, K.; BERTIN, C.; COUPPIE, P.; BLAIZOT, R. Infliximab in leprosy type 1 reaction: a case report. International Journal of Dermatolology, vol. 60, n. 10, p. 1285-1287, 2021.
KURIZKY, P.S.; MOTTA, J.O.C.D.; BEZERRA, N.V.F.; SOUSA, M.C.D.S.; CORAZZA, D.; BORGES, T.K.D.S.; GOMES, C.M. Dramatic secukinumab-mediated improvements in refractory leprosy-related neuritis via the modulation of T helper 1 (Th1) and T helper 17 (Th17) immune pathways. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 54, p. e03362021, 2021.
SAINI, C.; TARIQUE, M.; RAMESH, V.; KHANNA, N.; SHARMA, A. γδ T cells are associated with inflammation and immunopathogenesis of leprosy reactions. Immunology Letters, v. 200, p. 55-65, 2018.
QUANTO A NOVAS MEDICAÇÕES
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
Metotrexate para as reações hansênicas
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES
As reações são episódios inflamatórios agudos que complicam o curso da hanseníase, havendo dois tipos: tipo 1, conhecida como reação reversa e tipo 2, conhecida como eritema nodoso hansênico. Ambas podem ser graves e progredir para danos nervosos irreversíveis e deformidades. O tratamento é desafiador, sendo a primeira linha o uso prolongado de glicocorticóides, resultando em risco de efeitos adversos.
O metotrexato (MTX) é um agente imunomodulador usado para tratar doenças inflamatórias e tem um excelente perfil de segurança. Um estudo retrospectivo, incluindo 13 pacientes com reações tipo 1 e 2, que tinham pelo menos um curso de glicocorticoide antes de iniciar MTX, mostrou o benefício desta medicação (20 mg/semana, correspondente a 0.29 mg/ kg) para tratar reações, levando à regressão dos sintomas inflamatórios durante o tratamento (JAUME et al., 2023). O uso deve ser prolongado para manter a resposta clínica, pois pode haver recidiva com a interrupção (JAUME et al., 2023).
Evidências baseadas em relatos de casos e séries clínicas, incluindo 21 pacientes que foram tratados com MTX para reações tipo 1 e 2 em doses semanais variando de 7,5 mg a 20 mg (mediana de 15 mg por semana) associado a corticosteroides em baixas doses, foi eficaz e seguro como um agente poupador de corticosteroides (PEREZ-MOLINA et al., 2020).
Assim, MTX pode ser uma opção em reações refratárias e/ou corticodependentes e também em estágios iniciais, com um bom perfil de segurança, podendo ser combinado com glicocorticoides. Recomendamos, portanto, a sua inclusão no PCDT da hanseníase.
PEREZ-MOLINA, J.A.; ARCE-GARCIA, O.; CHAMORRO-TOJEIRO, S.; NORMAN, F.; MONGE-MAILLO, B.; COMECHE, B.; LOPEZ-VELEZ, R. Use of methotrexate for leprosy reactions. Experience of a referral center and systematic review of the literature. Travel Medicine and Infectious Disease, v.37, p. 101670, 2020.
JAUME, L.; HAU, E.; MONSEL, G.; MAHÉ, A.; BERTOLOTTI, A.; PETIT, A.; LE, B.; CHAUVEAU, M.; DUHAMEL, E.; MAISONOBE, T.; BAGOT, M.; BOUAZIZ, J.D.; MOUGARI, F.; CAMBAU, E.; JACHIET. M. Groupe d’infectiologie en dermatologie et des infections sexuellement transmissibles (GrIDIST). Methotrexate as a corticosteroid-sparing agent in leprosy reactions: A French multicenter retrospective study. Plos Neglected Tropical Diseases, v. 17, n.4, p. e0011238, 2023.
QUANTO A NOVOS ESQUEMAS TERAPÊUTICOS FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
Pulsoterapia com metilprednisolona para as reações hansênicas
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES
As reações hansênicas são episódios inflamatórios agudos que complicam o curso da hanseníase, havendo dois tipos: tipo 1, conhecida como reação reversa e tipo 2, conhecida como eritema nodoso hansênico. Ambas podem ser graves e progredir para danos neurais irreversíveis e deformidades. O tratamento é desafiador, sendo a primeira linha o uso prolongado de glicocorticóides, mas nenhum medicamento é universalmente eficaz.
Estudo eletrofisiológico em paciente com neuropatia aguda por reação tipo II, submetido à pulsoterapia com metilpredinosolona intravenosa, 1 g/dia por 3 dias consecutivos, e depois mensalmente, demonstrou melhora do bloqueio de condução nos nervos tibial e ulnar após o tratamento, sugerindo, pela rapidez da resposta, que houve redução do edema intraneural (GARBINO, 1998).
Um estudo retrospectivo avaliou 21 pacientes com neurite, tratados com pulsoterapia mensal com metilprednisolona intravenosa, 1 g/dia por três dias no primeiro pulso e 1 g/dia por um dia nos pulsos subsequentes, totalizando pelo menos três pulsos em cada paciente (LUGÃO et al, 2021). Apesar da gravidade do envolvimento nervoso dos pacientes, a pulsoterapia foi eficaz na preservação da função neural e permitiu a redução/retirada da dose de prednisona mesmo em pacientes com uso crônico de esteróides antes dos pulsos (LUGÃO et al, 2021).
Um ensaio clínico randomizado controlado duplo-cego que incluiu 42 pacientes com reação do tipo 1 e comprometimento da função neural, comparou esteroides orais e pulsoterapia (um ciclo de três dias de 1g de metilprednisolona intravenosa), mostrando melhores resultados de testes sensoriais no grupo de pulso no dia 29 após a infusão, sem diferença entre os grupos no dia 337 (WALKER et al., 2011). Nesse ensaio, os pacientes receberam um único pulso, sem infusões mensais subsequentes, provavelmente prejudicando o potencial benefício da pulsoterapia. Este estudo demonstrou que a pulsoterapia é segura, não havendo diferença em comparação com esteróides orais nos efeitos adversos (WALKER, et al., 2011).
Deste modo, a pulsoterapia com metilprednisolona é uma alternativa eficaz para pacientes reacionais com comprometimento da função nervosa e deve ser incluída no PCDT como alternativa terapêutica das reações hansênicas graves ou sem resposta ao tratamento padrão com esteroides orais e/ou talidomida.
GARBINO, J.A. Manejo clínico das diferentes formas de comprometimento da neuropatia hanseniana. Hansenologia Internationalis, v. 23, n. especial, p. 93-99, 1998
LUGÃO, H.B.; SAVARESE, L.G.; SILVA, S.R.M.L.; NOGUEIRA-BARBOSA, M.H.; FOSS, N.T.; FRADE, M.A.C. Methylprednisolone pulse therapy for leprosy neuritis: A retrospective study with sensory testing and peripheral nerve ultrasonography correlation. Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology, v. 88, n. 1, p. 114-116, 2021.
WALKER, SL.; NICHOLLS, P.G.; DHAKAL, S.; HAWKSWORTH, R.A.; MACDONALD, M.; MAHAT, K.; RUCHAL, S.; HAMAL, S.; HAGGE, D.A.; NEUPANE, K.D.; LOCKWOOD, D.N. A phase two randomised controlled double blind trial of high dose intravenous methylprednisolone and oral prednisolone versus intravenous normal saline and oral prednisolone in individuals with leprosy type 1 reactions and/or nerve function impairment. Plos Neglected Tropical Diseases, v. , n.4, p. e1041, 2011.
QUANTO AO USO DOS MONOFILAMENTOS DE SEMMES WEINSTEIN (ESTESIOMETRIA)
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES
Desde os anos 90 os monofilamentos de Semmes Weistein (SWM) são usados sob forma padronizada por Lehman LF e cols (1993) com a finalidade exclusiva de acompanhamento dos pacientes com hanseníase na ficha de avaliação neurológica simplificada. Há estudos importantes comparando a sensação cutânea de lesões suspeitas para hanseníase com SWM e testes térmicos quantitativos e que demonstraram significativa equivalência. Num estudo de coorte prospectivo realizado por Frade e cols (2022) sobre testes com SWM em mãos e pés em 107 pacientes com hanseníase no diagnóstico e em 76 pacientes no final do tratamento, os autores observaram melhora no grau de incapacidade e na frequência de alterações nos testes de SWM após o tratamento em mãos e pés. No final do tratamento, observou-se melhora de 28,9% e 61,8% dos pontos em mão e pés, respectivamente. Nas mãos, pelo teste SWM, apenas o ponto do nervo radial demonstrou assimetria significativa, enquanto nos pés, a diferença entre a soma dos pontos alterados do teste SWM mostrou assimetria significativa entre ambos os lados, destacando o nervo tibial para o estabelecimento da neuropatia assimétrica da hanseníase.
Em estudo anterior, Frade et cols (2021) estudaram a avaliação da sensibilidade de lesões maculares da hanseníase, comparando o índice de alterações estesiométrica utilizando-se do monofilamento verde (0,07g-força) aplicados dentro e fora da lesão cutânea com o objetivo de quantificar a perda de sensibilidade para fortalecer o diagnóstico clínico principalmente de formas maculares, comparando-as às lesões dimorfas clássicas (fóveas) e outras dermatoses maculares (grupo sem hanseníase). Foram avaliadas 74 máculas hipocrômicas no subgrupo de hanseníase macular, 27 lesões típicas do subgrupo de hanseníase borderline e 49 máculas no grupo sem hanseníase. Foram estabelecidos índices de alteração estesiométrica dentro e fora das lesões e a diferença (Δ) entre os índices de alteração estesiométrica da área lesional e da pele adjacente foi calculada para os grupos estudados. Os dois grupos de hanseníase apresentaram maior índice de alteração estesiométrica dentro das lesões do que fora e do que no grupo sem hanseníase. Quando os valores do índice de alteração estesiométrica interna nos grupos com hanseníase foram maiores que 0,53 e 0,5, respectivamente, a curva ROC mostrou sensibilidade de 98% e especificidade de aproximadamente 99% para ambos os grupos. Em relação à diferença entre os índices, os grupos com hanseníase apresentaram valores maiores e mais próximos de 1 (um) do que o grupo sem hanseníase, com sensibilidade de 100% e especificidade de 96,5% quando ΔLG foi maior que 0,34.
Widasmara, D. e cols (2020), aplicando o SWM de forma estacionária em pontos dos pés e das mãos estabeleceram um escore de alteração de sensibilidade com o objetivo de comparar com as dosagens da neurotrofina P-75 (P75NTR) no sangue por ELISA. Os autores encontraram pontuações de SWM e níveis de P75NTR maiores no grupo PB em comparação com MB. Além disso, uma correlação positiva significativa foi encontrada entre P75NTR e as pontuações de SWM nas regiões palmo-plantares, concluindo que há uma forte correlação positiva entre os níveis de P75NTR e as pontuações de SWM, sendo os níveis de P75NTR provavelmente um marcador de neuropatia na hanseníase.
Enfim, todos esses achados demonstram a força dos SWM de definir o quadro de mononeuropatia múltipla assimétrica e focal intradérmico da hanseníase e demonstram a importância da estesiometria como instrumento tanto para o diagnóstico quanto para o acompanhamento terapêutico dos pacientes para o estabelecimento do padrão da neuropatia por hanseníase, um instrumento de baixo custo e fácil implementação que deve ser uma ferramenta indispensável para os profissionais de saúde, tanto na atenção primária quanto na especializada em hanseníase e o seu diagnóstico mais oportuno.
9. Referências
1. VILLARROEL, M. F. et al. Estudo comparativo da sensação cutânea de lesões suspeitas de hanseníase usando monofilamentos de Semmes-Weinstein e testes térmicos quantitativos. Leprosy Review, v. 78, n. 2, p. 102-109, jun. 20
2. FRADE, M. A. C. et al. Avaliação de padrões alterados de sensação tátil no diagnóstico e monitoramento da hanseníase usando monofilamentos de Semmes-Weinstein. PLoS One, v. 17, n. 8, p. e0272151, 10 ago. 2022. Disponível em: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0272151. Acesso em: 26 mar. 2025.. Acesso em: 26 mar. 2025.
3. FRADE, M. A. C. et al. Monofilamento de Semmes-Weinstein: uma ferramenta para quantificar a sensibilidade da pele em lesões maculares para diagnóstico de hanseníase. Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology, v. 87, n. 6, p. 807-815, nov./dez. 2021. DOI: 10.25259/IJDVL_622_19.
4. WIDASMARA, D.; PANJARWANTO, D. A.; SANANTA, P. Correlação do teste de monofilamento de Semmes-Weinstein com o nível de neurotrofina P-75 como marcador de dano nervoso na hanseníase. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology, v. 13, p. 399-404, 15 jun. 2020. DOI: 10.2147/CCID.S251356. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7313812/. Acesso em: 26 mar. 2025.
QUANTO AO USO DO ESQUEMA TERAPÊUTICO COM RIMOXCLAMIN (RIFAMPICINA/MOXIFLOXACINA/CLARITORMICINA/MINOCICLINA)
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES
Frade et al (2024) realizaram, no Centro de Referência em Dermatologia Sanitária com ênfase em Hanseníase do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP (CRNDSHansen-HCFMRP-USP), estudo de avaliação da eficácia e segurança do novo esquema anti-hanseníase chamado de RIMOXCLAMIN® (Quadro abaixo), em publicação, composto por quatro medicamentos (rifampicina, moxifloxacina, claritromicina e minociclina), no tratamento de pacientes com formas clínicas dimorfa hipocromiantes e neurais puras, comparando com o esquema padrão multibacilar PQT-OMS. Foi realizado um estudo comparativo e retrospectivo de 2015 a 2023, analisando 66 pacientes definidos como novos casos de hanseníase, 46 para RIMOXCLAMIN e 20 para grupos PQT-OMS. Os pacientes foram acompanhados pelo menos bimestralmente pelos hansenologistas com foco na avaliação da melhora/piora dos sintomas neurológicos, dos sinais cutâneos e dos efeitos colaterais da poliquimioterapia (PQT). Testes de sensibilidade tátil mãos/pés (monofilamentos Semmes Weinstein – SWM) foram realizados no diagnóstico, no 3º, 6º e 9º meses e o grau de incapacidade funcional (GIF) ao final do tratamento. Respectivamente, nos grupos RIMOXCLAMIN® e PQT-OMS, as médias de idade foram 56 e 53 anos, 84,8% e 80% classificados como BB, com mediana de sintomas 46 e 40,2 meses. Em relação à palpação neural, observamos redução nas frequências de espessamento no grupo RIMOXCLAMIN® de 65% ao valor basal para 9% após 12 meses de tratamento, enquanto no grupo PQT-OMS de 95% para 40%. A porcentagem de pacientes com índices de dor superiores a 3 no início do estudo para os grupos RIMOXCLAMIN® e PQT-OMS foi de 59,6% e 85%, respectivamente. No 12º mês de tratamento, a redução da escala de dor neural atingiu 97% para o RIMOXCLAMIN® e apenas 66,7% para a PQT-OMS. No grupo RIMOXCLAMIN®, ao final do tratamento, houve redução de 7% no número de pontos estesiométricos anormais nas mãos em relação ao início do tratamento, enquanto no grupo PQT-OMS houve um aumento de pontos anormais de 26,1 % no mesmo período. Nos pés, o grupo RIMOXCLAMIN® apresentou redução de 52,6% (33,4% para 15,5% de pontos alterados), enquanto no grupo PQT-OMS houve redução de 21,5%. Cabe ressaltar que na análise inicial da comparação de pontos estesiométricos alterados em mãos e pés entre os grupos RIMOXCLAMIN® e PQT-OMS, não houve diferença significante entre os grupos. Porém, durante o acompanhamento, o regime RIMOXCLAMIN® apresentou diminuição significativa na soma dos pontos estesiométricos alterados em comparação ao grupo PQT-OMS (p<0,05). Além disso, apenas o tratamento RIMOXCLAMIN® apresentou diminuição do GIF dos pacientes no 6º (p=0,006) e 12º meses (p<0,0001) de avaliação. Quanto aos efeitos adversos dos esquemas, foram encontrados hipercromia, ictiose e diarreia no RIMOXCLAMIN® enquanto anemia, dor epigástrica, desânimo, fadiga, hipercromia e ictiose no PQT-OMS. Todos os resultados demonstraram significativamente que o tratamento RIMOXCLAMIN®, utilizando-se de drogas mais efetivamente bactericidas, foi seguro e apresentou vantagens em termos de recuperação dos sintomas clínicos e neurológicos e também da sensação nas mãos e pés pelo teste SWM já a partir do terceiro mês de avaliação e essa redução significante se apresenta também nas avaliações subsequentes durante o acompanhamento até o décimo segundo mês, além da redução do grau de incapacidade funcional no 6º e 12º meses de seguimento em relação ao inicial em comparação com o esquema PQT-OMS, fatos estes que reforçam a necessidade do esquema em pelo menos 12 doses.
Na experiência do CRNDSHansen-HCFMRP-USP, a rápida resposta clínica ao esquema RIMOXCLAMIN® tem se mostrado uma aliada essencial no acompanhamento dos pacientes. Além da desinfiltração das lesões cutâneas e faciais, os efeitos neurológicos são notáveis, refletidos na redução dos sintomas e no impacto positivo sobre o grau de incapacidade. Essa resposta precoce é particularmente valiosa em pacientes cujos exames específicos, como baciloscopia e RLEP-PCR, são ainda negativos no diagnóstico. A percepção da melhora clínica incentiva a adesão ao tratamento antibiótico, reduzindo a necessidade de analgésicos e reforçando a importância da manutenção do esquema terapêutico por um ano, pois percebem-se também novas melhoras nas avaliações subsequentes de 6 e 12 meses, além de importante ganho de qualidade de vida.
Frente a todos os achados no trabalho acima, a baixa ocorrência e efeitos adversos comparado à PQT e das reações hansênicas demonstram a importância de utilizarmos drogas mais bactericidas frente à infecção pelo M. leprae (referências às drogas isoladamente e com alguns esquemas) principalmente nos casos de diagnóstico mais oportunos, promovendo assim a real quebra da cadeia de transmissão e evitando quadros de deformidades e incapacidade e consequentemente estigmas.
Franco-Paredes C, Garcia-Creighton E, Henao-Martínez A, Kallgren DL, Banjade R, Dyer JA, et al. Novel approaches in the treatment of Hansen’s disease (Leprosy): a case series of multidrug therapy of monthly rifampin, moxifloxacin, and minocycline (RMM) in the United States. Ther Adv Infect Dis [Internet]. 8 de janeiro de 2022;9. Available at: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/20499361221135885
Pardillo FEF, Burgos J, Fajardo TT, Cruz E Dela, Abalos RM, Paredes RMD, et al. Powerful Bactericidal Activity of Moxifloxacin in Human Leprosy. Antimicrob Agents Chemother [Internet]. setembro de 2008;52(9):3113–7. Available at: https://journals.asm.org/doi/10.1128/AAC.01162-07
WHO. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy [Internet]. World Health Organization, organizador. New Delhi: Regional Office for South-East Asia; 2017 [citado 13 de abril de 2023]. 1–106 p. Available at: https://www.who.int/publications/i/item/9789290226383
Wongdjaja H, Junawanto I, Adam HAM, Tabri F, Muhlis . The Effectiveness of Rifampicin, Ofloxacin, and Clarithromycin Combination Therapy in Multibacillary Leprosy Patients. In: Proceedings of the 23rd Regional Conference of Dermatology [Internet]. SCITEPRESS - Science and Technology Publications; 2018. p. 209–13. Available at: https://www.scitepress.org/DigitalLibrary/Link.aspx?doi=10.5220/0008154102090213
Montezuma T, Vernal S, Andrade EN, Brandão JG, de Oliveira GLA, Gomes CM. Effectiveness and safety of multidrug therapy containing clofazimine for paucibacillary leprosy and clarithromycin for rifampicin-resistant leprosy: a systematic review and meta-analysis. Front Med [Internet]. 10 de maio de 2023;10. Available at: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2023.1139304/full
Gelber RH, Fukuda K, Byrd S, Murray LP, Siu P, Tsang M, et al. A clinical trial of minocycline in lepromatous leprosy. BMJ [Internet]. 11 de janeiro de 1992;304(6819):91–2. Available at: https://www.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bmj.304.6819.91
Fajardo TT, Villahermosa LG, dela Cruz EC, Abalos RM, Franzblau SG, Walsh GP. Minocycline in lepromatous leprosy. Int J Lepr Other Mycobact Dis [Internet]. março de 1995;63(1):8–17. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7730723
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
Alteração da posologia da rifampicina para o tratamento da hanseníase em associação com mais duas drogas reconhecidamente eficazes.
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES
A proposta de implantação do regime terapêutico com rifampicina diária – na dosagem de 600 mg – encontra respaldo em décadas de evidências científicas que apontam de forma equânime a superioridade desta posologia em termos de eficácia no tratamento da hanseníase. Desde os primórdios dos estudos que avaliaram a aplicação da rifampicina, os resultados demonstraram que a administração diária garante uma eliminação mais rápida e eficaz dos bacilos, proporcionando melhora clínica expressiva e uma redução significativa do índice baciloscópico quando comparada à administração intermitente 1.
Diversos estudos, realizados desde os anos 1960 até os dias atuais, evidenciaram que a utilização de 600 mg de rifampicina diariamente resulta em uma resposta terapêutica mais robusta. Os experimentos clínicos e laboratoriais demonstraram que os pacientes tratados com esta posologia apresentaram não apenas a rápida fragmentação e eliminação dos bacilos, mas também uma menor ocorrência de reações hansênicas e neurites. Essa eficácia está diretamente relacionada à manutenção de níveis plasmáticos constantes do fármaco, o que impede a multiplicação residual dos microrganismos viáveis e contribui para a prevenção de recidivas 2, 3.
Os dados coletados em pacientes com hanseníase multibacilar evidenciam que os grupos submetidos à administração diária – seja associado à poliquimioterapia única (PQT-U) ou combinado com ofloxacino e minociclina tratados em Centros de Referência, apresentaram não apenas uma resposta terapêutica superior, mas também uma incidência significativamente menor de reações hansênicas e neurites. Essa redução nas complicações reacionais, frequentemente associada à administração intermitente, reforça o potencial desse novo regime para diminuir a necessidade de retratamentos e reduzir os índices de recidiva.
Ademais, a experiência acumulada nos Estados Unidos da América, onde a rifampicina diária já é utilizada há décadas, respalda a segurança e a eficácia deste protocolo. Após 15 anos de seguimento, nos EUA não foi verificado nenhum caso de recidiva em 158 pacientes tratados com esse regime, exceto um caso isolado, que não havia sido tratado adequadamente desde o princípio A ausência de efeitos adversos relevantes – como alterações significativas na função hepática ou renal – mesmo em regimes prolongados, evidencia um perfil de segurança favorável em comparação ao modelo intermitente. Os pacientes considerados paucibacilares são tratados com um ano e os pacientes multibacilares com dois anos, sempre em associação com mais duas drogas sabidamente eficazes como a dapsona, a minociclina ou a claritromicina. As quinolonas naquele país são reservadas aos casos de resistência medicamentosa à rifampicina 4, 5.
Como no Brasil as evidências apontam para um incremento da resistência medicamentosa ao ofloxacino, seria mais prudente permanecer reservando a claritromicina para esses casos, e incorporar as quinolonas a essas associações, todas plausíveis. Ainda há a vantagem de não se utilizar a clofazimina, que é droga estigmatizante e pouco eficaz, sobretudo nos casos avançados da doença, além dessa proposta de tratamento abolir a dose supervisionada da PQT-U, que é motivo de queixas frequentes e abandonos de tratamento 6, 7.
Por fim, a consolidação dos resultados de estudos históricos e recentes reforça que todos os trabalhos que avaliaram o uso da rifampicina no tratamento da hanseníase apontam para a superioridade da posologia diária de 600 mg. Essa evidência, que abrange desde os estudos iniciais de eficácia até as análises de segurança e impacto epidemiológico, justifica plenamente a inclusão deste regime terapêutico nos protocolos atuais, contribuindo para a diminuição da transmissão da doença e para a melhoria da qualidade de vida de milhares de pacientes que historicamente enfrentam desafios no acesso a tratamentos eficazes 8, 9 10, 11.
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
EXCLUSÃO DA FIGURA 8 – PÁGINA 35 DO PCDT
IDENTIFICAÇÃO:
1. Instituição: Sociedade Brasileira de Hansenologia
2. Nome(s) do(s) colaborador(a/es/as): Marco Andrey C. Frade
3. E-mail: secretariasbh@gmail.com
CONTRIBUIÇÕES
4. Tecnologia ou medicamento demandado: EXCLUSÃO DA FIGURA 8, pagina 35 do PCDT
5. Selecione a opção para tecnologia demanda: Exclusão
6. Evidências - termos de busca utilizados (citar os operadores completos e os termos de ao menos uma base de dados): Leprosy, tratamento
7. Base de pesquisa: PubMed, EMBASE, Web of Science, Scopus, LILACS
8. Justificativa técnica para inclusão ou exclusão:
A proposta de EXCLUSÃO da Figura 8 da pagina 35 do PCDT é pedagógica, pois trata-se de uma informação ERRADA que se quer passar sem nenhum embasamento científico plausível. Na hanseníase, principalmente nas formas dimorfo-virchowiana e/ou virchowiana, a infiltração é ocorrência natural da sua evolução e torna-se um importante dado clínico de resposta terapêutica eficaz quando se observa a sua desinfiltração.
Na figura em questão observa-se nitidamente que o paciente se encontra com infiltração menor da pele facial e redução dos nódulos e não totalmente desinfiltrado como a idéia que se quer passar nessa página, principalmente, com o quadro abaixo proibindo a extensão do tratamento. Essa desinfiltração seria esperada após 12 doses de PQT, o que para esses pacientes é um desafio frente a baixa resposta celular e a literatura existente sobre.
Ademais, nesse caso apresentado, além da impregnação absurda da clofazimina sobre as lesões previamente nodulares, só nos demonstra clinicamente que ele fez uso desta droga, mas nenhum dado extra foi adicionado sobre a evolução real e profunda dessas lesões como analise histopatológica, realização de PCR DNA com cT antes e depois, ou exame final indicando RNA-RTPCR para 16s e comprovar morte bacilar real.
Inúmeros livros textos antigos e até o atuais são claros na emissão de parecer do quanto o acompanhamento da infiltração é fundamental para avaliar resposta clínico-terapêutica.
Narang T, Almeida JG, Kumar B, Rao PN, Suneetha S, Andrey Cipriani Frade. Et al, Fixed duration multidrug therapy (12 months) in leprosy patients with high bacillary load - Need to look beyond. Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2023: p. 1-4.
Nascimento ACMD, Dos Santos DF, Antunes DE, Gonçalves MA, Santana MAO, Dornelas BC, Goulart LR, Goulart IMB. Leprosy Relapse: A Retrospective Study on Epidemiologic, Clinical, and Therapeutic Aspects at a Brazilian Referral Center. Int J
Infect Dis. 2022 May;118:44-51.
de Carvalho Dornelas B, da Costa WVT, de Abreu JPF, Daud JS, Campos FDAR, de Oliveira Campos DR, Antunes DE, de Araújo LB, Dos Santos DF, Soares CT, Goulart IMB. Role of histopathological, serological and molecular findings for the early diagnosis of treatment failure in leprosy. BMC Infect Dis. 2024 Oct 1;24(1):1085.
Conheça as datas, resultados e outras informações sobre as provas realizadas pela SBH.
Aqui você encontra nossos editais e convocações para associados. Acompanhe essas e outras informações.
Conheça as açoes e campanhas que realizamos por todo o país para levar conhecimento sobre a Hanseníase.
Rodovia Comandante Joao Ribeiro de Barros Km 225/226
Bauru - SP -
CEP: 17034-971
secretariasbh@gmail.com
