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A atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da hanseníase é um processo essencial para garantir que as condutas clínicas e terapêuticas estejam em conformidade com os avanços científicos e tecnológicos, promovendo um cuidado baseado em evidências, segurança e eficácia dos tratamentos no Sistema Único de Saúde (SUS). O PCDT é um instrumento normativo que estabelece critérios rigorosos para o diagnóstico, tratamento e monitoramento de doenças, padronizando condutas assistenciais e otimizando a alocação de recursos em saúde. Sua revisão periódica é indispensável para que as diretrizes reflitam a evolução do conhecimento biomédico, incluindo novos métodos diagnósticos, terapias mais eficazes e estratégias aprimoradas de controle da doença.
Diante da complexidade clínica e epidemiológica da hanseníase, a Sociedade Brasileira de Hansenologia (SBH) apresenta este documento técnico, consolidando sua visão sobre as principais necessidades de atualização do PCDT com base nas mais relevantes referências científicas e na expertise de especialistas na área. A revisão do protocolo deve considerar avanços como a incorporação de métodos diagnósticos mais sensíveis e específicos, o refinamento dos critérios terapêuticos para adequação individualizada do tratamento e a inclusão de novos esquemas terapêuticos mais eficazes e com menos efeitos colaterais, novas drogas específicas com comprovada eficácia contra M. leprae, novas drogas para o manejo das reações hansênicas e das neuropatias associadas. Além disso, a adaptação do PCDT às realidades epidemiológicas do Brasil é fundamental para ampliar o acesso ao diagnóstico precoce e reduzir o impacto da doença, interrompendo cadeia de transmissão do bacilo, prevenindo incapacidade e promovendo uma resposta de saúde pública mais eficiente.
Portanto, este documento não apenas elenca sugestões de aprimoramento técnico, mas reforça a necessidade de um processo contínuo de revisão do PCDT, garantindo que sua aplicabilidade seja respaldada por evidências robustas e pelas melhores práticas clínicas disponíveis. A hanseníase continua a representar um desafio para a saúde pública no Brasil, e a atualização do protocolo é um passo essencial para a qualificação da atenção aos pacientes e o fortalecimento das estratégias de controle da doença.
Diante da relevância e do impacto das atualizações propostas, convidamos gestores, profissionais de saúde, pesquisadores e demais envolvidos na atenção à hanseníase a utilizarem este documento como referência para aprimoramento das políticas públicas e para subsidiar a tomada de decisões informadas e baseadas em evidências. A revisão do PCDT deve ser um processo dinâmico e colaborativo, e a participação ativa de todos é fundamental para que as diretrizes reflitam as reais necessidades dos pacientes e da rede de assistência. Somente com um esforço coletivo, ancorado no conhecimento técnico e científico, será possível promover mudanças significativas no protocolo, garantindo uma abordagem mais eficaz, acessível e alinhada com os avanços mais recentes no diagnóstico, tratamento e manejo da hanseníase no Brasil.
QUANTO AO ULTRASSOM
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
Ultrassom de nervos periféricos como método diagnóstico complementar da hanseníase
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES
O item 7.4 do PCDT deve ser revisto e aprimorado, com inclusão de evidências mais amplas sobre o uso do ultrassom de nervos periféricos (US) para avaliação de pessoas com suspeita de hanseníase, considerando já haver evidências robustas da sua aplicabilidade para o diagnóstico precoce e mais acurado. Foi demonstrado que o US é capaz de detectar o espessamento de nervos de forma mais precisa e com maior extensão do que a palpação (JAIN et al., 2009). Mesmo entre profissionais experientes e treinados para a realização da palpação de nervos, a concordância entre os grupos quanto ao espessamento foi insatisfatória (CHEN et al., 2006). Já o US de nervos apresenta boa reprodutibilidade entre examinadores com ICC (intraclass correlation coefficient) acima de 0,77 para todos os nervos avaliados (LUGÃO et al, 2016). Esse valor de ICC é considerado como uma forte concordância entre os pares. Dessa forma, o US permite a detecção do sinal cardinal nº2 para o diagnóstico de hanseníase de forma mais precisa, mesmo em casos com espessamento leve de nervos. Além disso, algumas características dos achados de US contribuem para o diagnóstico acurado da hanseníase e para o diagnóstico diferencial com outras neuropatias. Frente à detecção de espessamento focal e assimétrico dos nervos, especialmente quando o espessamento é fusiforme em regiões pré túneis, deve-se suspeitar de hanseníase (ELIAS et al., 2009; FRADE et al., 2013; LUGÃO et al., 2015; VOLTAN et al., 2022; SANTOS et al., 2024).
Recente revisão de escopo (dados ainda não publicados) identificou inicialmente 355 artigos científicos sobre US para avaliação de nervos periféricos entre pacientes e contatos de hanseníase, foram excluídos duplicatas e artigos não relacionados ao tema ou indisponíveis pela leitura dos resumos, resultando em 150 artigos selecionados leitura completa. Portanto verifica-se que já há farta evidência sobre a aplicabilidade do US de nervos periféricos com protocolo para hanseníase (medianos túnel carpal e antebraço, ulnares túnel cubital e proximal no braço, fibulares comuns na cabeça da fíbula e proximal na coxa, tibiais nos túneis tarsais e proximal na perna) para diagnóstico e documentação objetiva do espessamento neural, assim como de seus índices de assimetria (diferença entre lados) e de focalização (diferença entre mesmo nervo), e esses índices aumentam a especificidade para o diagnóstico da neuropatia hansênica em até 93%. Sendo uma tecnologia de relativo baixo custo e de ampla disponibilidade no território, com possibilidade de uso em campo (point-of-care), sugerimos a inclusão do US de nervos como rotina de investigação e diagnóstico de todas as pessoas com suspeita de hanseníase. O diagnóstico da neuropatia pelo US, quando inserido rotineiramente no Sistema Único de Saúde (SUS), poderia contribuir para o diagnóstico precoce evitando a evolução para as formas mais graves da neuropatia, e por conseguinte reduzir os afastamentos laborais e os custos previdenciários por invalidez temporária ou definitiva, hoje uma realidade no Brasil segundo Castro JM (2019) que em sua tese demonstrou que o gasto previdenciário entre 2006 a 2015 com pacientes de hanseníase que usaram o INSS chegou a quase 5 bilhões de reais.
Referências (Formato: ABNT):
JAIN, S.; VISSER, L. H.; PRAVEEN, T. L. N.; RAO, P. N.; SUREKHA, T.; ELLANTI, R.; ABHISHEK, T. L. N.; NATH, I. High-resolution sonography: a new technique to detect nerve damage in leprosy. PLoS Neglected Tropical Diseases, v. 3, n. 8, e498., 2009.
CHEN, S.; WANG, Q.; TONGSHENG, C.; MING, Z. Inter-observer reliability in assessment of sensation of skin lesion and enlargement of peripheral nerves in leprosy patients. Leprosy Review, v. 77, p. 371–376, 2006.
Lugão HB, Frade MA, Marques W Jr, Foss NT, Nogueira-Barbosa MH. Ultrasonography of Leprosy Neuropathy: A Longitudinal Prospective Study. PLoS Negl Trop Dis. 2016 Nov 16;10(11):e0005111.
ELIAS, J. JR.; NOGUEIRA-BARBOSA, M. H.; FELTRIN, L. T.; FURINI, R. B.; FOSS, N. T.; MARQUES, W. Role of Ulnar Nerve Sonography in Leprosy Neuropathy With Electrophysiologic Correlation. Journal of Ultrassound in Medicine, v. 28, p. 1201–1209, 2009.
FRADE, M. A. C.; NOGUEIRA-BARBOSA, M. H.; LUGÃO, H. B.; FURINI, R. B.; JÚNIOR, W. M.; FOSS, N. T. New sonographic measures of peripheral nerves : a tool for the diagnosis of peripheral nerve involvement in leprosy. Memórias Do Instituto Oswaldo Cruz, v. 108, n. 3, p. 257–262, 2013.
Lugão HB, Nogueira-Barbosa MH, Marques W Jr, Foss NT, Frade MA. Asymmetric Nerve Enlargement: A Characteristic of Leprosy Neuropathy Demonstrated by Ultrasonography. PLoS Negl Trop Dis. 2015 Dec 8;9(12):e0004276.
Voltan G, Filho FB, Leite MN, De Paula NA, Santana JM, Silva CML, Barreto JG, Da Silva MB, Conde G, Salgado CG, Frade MAC. Point-of-care ultrasound of peripheral nerves in the diagnosis of Hansen's disease neuropathy. Front Med (Lausanne). 2022 Sep 9;9:985252.
De Martino Luppi A, Ferreira GE, Borges IS, Antunes DE, Araújo L, Dos Santos DF, Nogueira-Barbosa MH, Goulart IMB. Role of multisegmental nerve ultrasound in the diagnosis of leprosy neuropathy. PLoS One. 2024 Jul 18;19(7):e0305808.
QUANTO AO ULTRASSOM
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
Ultrassom de nervos periféricos para avaliação de contactantes de casos de hanseníase
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES
O espessamento neural detectado pelo ultrassom (US) de alta resolução nos contatos domiciliares de hanseníase pode preceder os sintomas clínicos clássicos da hanseníase e detectar precocemente sinais de neuropatia (SANTOS et al., 2018; SANTOS et al., 2023; VOLTAN et al., 2023; LUPPI et al., 2023). Luppi e colaboradores (2023) avaliaram contatos domiciliares de pessoas com hanseníase por meio do US de nervos periféricos e da sorologia ELISA anti PGL1. A avaliação ultrassonográfica detectou espessamento neural em 26,5% dos contatos soropositivos e em apenas um contato soronegativo (p = 0,0038). Além disso, o número médio de nervos acometidos nos contatos soropositivos foi de 1,8 por contato, enquanto 53,8% apresentaram apenas um nervo alterado (mononeuropatia) e 46,2% dois ou mais nervos alterados (mononeuropatia múltipla). Os nervos mais frequentemente acometidos foram o fibular comum e o tibial. As medidas de assimetria também foram significativamente maiores nos contatos soropositivos em comparação aos soronegativos (LUPPI et al., 2023). Dessa forma, o US pode contribuir para avaliação mais detalhada do acometimento neural em contatos de pessoas com hanseníase, contribuindo para o diagnóstico precoce, especialmente em contatos soropositivos para o ELISA anti PGL1, devendo ser incorporado na rotina de avaliação de contatos de casos de hanseníase com sorologia positiva (teste rápido reagente) visando a detecção precoce e tratamento oportuno. O uso rotineiro do US de nervos periféricos para avaliação de contatos de casos de hanseníase, tão logo inserido, contribuiria para o diagnóstico precoce da neuropatia e redução dos danos neurais, evitando assim a evolução do quadro clínico com as formas mais graves, e consequentemente acarretando redução de afastamentos laborais e custos previdenciários por invalidez temporária ou definitiva.
Referências (Formato: ABNT):
Santos DFD, Mendonça MR, Antunes DE, Sabino EFP, Pereira RC, Goulart LR, Goulart IMB. Molecular, immunological and neurophysiological evaluations for early diagnosis of neural impairment in seropositive leprosy household contacts. PLoS Negl Trop Dis. 2018 May 21;12(5):e0006494.
Dos Santos DF, Garcia LP, Borges IS, Oliveira TJ, Antunes DE, Luppi AM, Goulart IMB. Early diagnosis of neural impairment in seropositive leprosy household contacts: The experience of a reference center in Brazil. Front Med (Lausanne). 2023 Mar 13;10:1143402.
Voltan G, Marques-Júnior W, Santana JM, Lincoln Silva CM, Leite MN, De Paula NA, Bernardes Filho F, Barreto JG, Da Silva MB, Conde G, Salgado CG, Frade MAC. Silent peripheral neuropathy determined by high-resolution ultrasound among contacts of patients with Hansen's disease. Front Med (Lausanne). 2023 Jan 17;9:1059448.
Luppi AM, Ferreira GE, Prudêncio DL, Antunes DE, Araújo L, Dos Santos DF, Nogueira-Barbosa MH, Goulart IMB. High-resolution ultrasonography for early diagnosis of neural impairment in seropositive leprosy household contacts. PLoS One. 2023 May 23;18(5):e0285450.
QUANTO AO ULTRASSOM
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
Ultrassom de nervos periféricos para detecção e acompanhamento de neurite hansênica
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES – US para acompanhamento de neurite hansênica
Os nervos periféricos são supridos por uma rede anastomótica de pequenos vasos sanguíneos, que em condições fisiológicas não são detectados pelos equipamentos de ultrassom (US). Em condições patológicas, pode ocorrer aumento do fluxo sanguíneo, permitindo a detecção de sinal Doppler colorido perineural ou endoneural. Diversos trabalhos investigaram a presença do sinal Doppler em nervos de pacientes com hanseníase (MARTINOLI et al., 2000; JAIN et al., 2009; VISSER et al., 2012; BATHALA et al., 2012) e identificaram que este pode ser um indicador confiável de neurite ativa. O sinal Doppler foi detectado mesmo em nervos distantes dos locais de reação clinicamente identificados e também em nervos que não apresentavam alterações no exame físico, indicando que ele pode ser um sinal precoce de dano neural, detectando reações subclínicas (JAIN et al., 2009; MARTINOLI et al., 2000). Além disso, a redução da intensidade do sinal Doppler intraneural pode ser um marcador de boa resposta ao tratamento das neurites, já tendo sido estudado em pacientes com neurite hansênica tratados com pulsoterapia (LUGÃO et al., 2021). Considerando que as neurites são um dos principais fatores associados às incapacidades, torna-se necessária a inclusão desta tecnologia no PCDT visando a sua detecção precoce e acompanhamento mais acurado da resposta ao tratamento anti-reacional, contribuindo, assim, para a redução das incapacidades físicas associadas à hanseníase.
Além disso, o acompanhamento longitudinal das medidas de área de secção transversa (AST) dos nervos periféricos por meio do US no seguimento pós poliquimioterapia (PQT) permite a documentação precisa do espessamento e assimetria de nervo. No trabalho de LUGÃO e colaboradores (2016) foi avaliada a reprodutibilidade da US para a documentação das AST dos nervos. Os resultados obtidos demonstraram uma forte concordância entre os examinadores, indicando boa reprodutibilidade do exame, sendo um exame mais preciso e reprodutível do que a palpação de nervos. Os autores verificaram que variação de AST acima de 30% para os nervos ulnares e medianos e acima de 40% para os nervos fibulares deve ser considerada significativa. Portanto, caso seja detectada piora significativa (acima dos valores citados acima) das medidas de AST durante o acompanhamento pós tratamento, deve ser aventada a possibilidade de progressão da neuropatia, a depender do contexto clínico poderá corresponder a falha de resposta à poliquimioterapia, reações hansênicas ou possibilidade de recidiva. Ademais, ressalta-se que de acordo com a legislação brasileira, a hanseníase é considerada uma das doenças que conferem o direito à aposentadoria por invalidez e acesso ao auxílio-doença. O US com Doppler é amplamente presente no Brasil e auxilia na detecção e acompanhamento da neurite hansênica. Visto que as neurites reacionais são as que mais geram danos e fibrose neural, o seu diagnóstico precoce poderia reduzir a demanda de afastamentos laborais e, assim, as necessidades de gasto público com aposentadorias temporárias ou permanentes.
Referências (Formato: ABNT):
MARTINOLI, C.; DERCHI, L. E.; BERTOLOTTO, M.; GANDOLFO, N.; BIANCHI, S.; FIALLO, P.; NUNZI, E. US and MR imaging of peripheral nerves in leprosy. Skeletal Radiology, v. 29, n. 3, p. 142–50, 2000.
JAIN, S.; VISSER, L. H.; PRAVEEN, T. L. N.; RAO, P. N.; SUREKHA, T.; ELLANTI, R.; ABHISHEK, T. L. N.; NATH, I. High-resolution sonography: a new technique to detect nerve damage in leprosy. PLoS Neglected Tropical Diseases, v. 3, n. 8, e498., 2009.
VISSER, L. H., JAIN, S., LOKESH, B., SUNEETHA, S.,SUBBANNA, J. (2012). Morphological changes of the epineurium in leprosy: a new finding detected by high-resolution sonography. Muscle & Nerve, 46(1), 38–41. doi:10.1002/mus.23269
BATHALA, L.; KUMAR, K.; PATHAPATI, R.; JAIN, S.; VISSER, L. H. Ulnar neuropathy in hansen disease: clinical, high-resolution ultrasound and electrophysiologic correlations. Journal of Clinical Neurophysiology, v. 29, n. 2, p. 190–3, 2012.
Lugão HB, Frade MA, Marques W Jr, Foss NT, Nogueira-Barbosa MH. Ultrasonography of Leprosy Neuropathy: A Longitudinal Prospective Study. PLoS Negl Trop Dis. 2016 Nov 16;10(11):e0005111.
Lugão HB, Savarese LG, Silva SRML, Nogueira-Barbosa MH, Foss NT, Frade MAC. Methylprednisolone pulse therapy for leprosy neuritis: A retrospective study with sensory testing and peripheral nerve ultrasonography correlation. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2021 Jan-Feb;88(1):114-116.
QUANTO AOS TESTES SOROLÓGICOS (ELISA E TESTE RÁPIDO IGM ANTI-PGL-I)
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
Ampliação do uso do teste rápido IgM anti PGL-I
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES
Atualmente, o PCDT recomenda o uso do teste rápido para detecção de anticorpos anti-PGL-I IgM como ferramenta auxiliar na avaliação de contatos de casos confirmados de hanseníase. No entanto, sugere-se a análise da viabilidade e do impacto da ampliação desse uso para outros contextos, como o auxílio diagnóstico de casos suspeitos na Atenção Primária à Saúde, especialmente em áreas de alta endemicidade. Embora a literatura sobre o impacto clínico do teste rápido ainda seja limitada, sua aplicação, em conjunto com a avaliação clínica e outros exames complementares, pode contribuir para a detecção precoce de um maior número de casos , alinhando-se às estratégias da Organização Mundial da Saúde (OMS) para o controle da hanseníase.
Além de sua utilização na investigação de contatos, recomenda-se a incorporação do teste rápido em inquéritos soroepidemiológicos direcionados a populações específicas, como escolares e comunidades de alta endemicidade, incluindo penitenciárias . A detecção de altos índices de positividade nesses grupos pode indicar áreas de transmissão ativa e orientar a implementação de ações de controle mais intensivas.
Adicionalmente, propõe-se o uso do teste rápido no monitoramento longitudinal das taxas de soropositividade em coortes individuais e coletivas . O aumento da positividade ao longo do tempo pode indicar um risco elevado de progressão para a doença, justificando um acompanhamento clínico mais rigoroso. Da mesma forma, o monitoramento das taxas de positividade em nível domiciliar pode identificar residências com maior risco de novos casos, permitindo intervenções preventivas direcionadas .
A realização sistemática de inquéritos sorológicos e o monitoramento de coortes têm o potencial de fornecer informações valiosas sobre a dinâmica da infecção pelo M. leprae em diferentes populações, auxiliando no aprimoramento das estratégias de controle da hanseníase.
Referências (Formato: ABNT):
BARRETO, J. G. et al. Anti-PGL-I seroepidemiology in leprosy cases: household contacts and school children from a hyperendemic municipality of the Brazilian Amazon. Leprosy review, v. 82, n. 4, p. 358–70, dez. 2011.
BARRETO, J. G.; GUIMARÃES, L. DE S.; et al. High rates of undiagnosed leprosy and subclinical infection amongst school children in the Amazon Region. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, v. 107, n. Suppl. I, p. 60–7, dez. 2012.
BARRETO, J. G.; GUIMARÃES, L. D. S.; et al. High rates of undiagnosed leprosy and subclinical infection amongst school children in the Amazon Region. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, v. 107 Suppl, n. 1999, p. 60–7, dez. 2012.
BARRETO, J. G. et al. Spatial analysis spotlighting early childhood leprosy transmission in a hyperendemic municipality of the Brazilian Amazon region. PLoS neglected tropical diseases, v. 8, n. 2, p. e2665, fev. 2014.
___. Spatial epidemiology and serologic cohorts increase the early detection of leprosy. BMC infectious diseases, v. 15, n. 1, p. 527, jan. 2015.
BERNARDES FILHO, F. et al. Leprosy in a prison population: A new active search strategy and a prospective clinical analysis. PLoS neglected tropical diseases, v. 14, n. 12, p. 1–17, 1 fev. 2020.
___. Active search strategies, clinicoimmunobiological determinants and training for implementation research confirm hidden endemic leprosy in inner São Paulo, Brazil. PLoS neglected tropical diseases, v. 15, n. 6, 1 jun. 2021.
CARVALHO DORNELAS, B. DE et al. Impact of histopathological and serological assessments on early diagnosis of leprosy relapse. APMIS : acta pathologica, microbiologica, et immunologica Scandinavica, v. 133, n. 1, 1 jan. 2025.
FILHO, F. B. et al. Evidence of hidden leprosy in a supposedly low endemic area of Brazil. Memorias do Instituto Oswaldo Cruz, v. 112, p. 1–7, 2017.
FRADE, M. A. C. et al. Unexpectedly high leprosy seroprevalence detected using a random surveillance strategy in midwestern Brazil: A comparison of ELISA and a rapid diagnostic test. PLOS Neglected Tropical Diseases, v. 11, n. 2, p. e0005375, 23 fev. 2017.
LINCOLN SILVA, C. M. et al. Innovative tracking, active search and follow-up strategies for new leprosy cases in the female prison population. PLoS neglected tropical diseases, v. 15, n. 8, 1 ago. 2021.
SALGADO, C. G.; FERREIRA, D. V. G.; FRADE, M. A. C.; GUIMARÃES, L. DE S.; et al. High anti-phenolic glycolipid-I IgM titers and hidden leprosy cases, Amazon region. Emerging infectious diseases, v. 18, n. 5, p. 889–90, maio 2012.
SALGADO, C. G.; FERREIRA, D. V. G.; FRADE, M. A. C.; SOUZA GUIMARÃES, L. DE; et al. High anti-phenolic glycolipid-I IgM titers and hidden leprosy cases, Amazon region. Emerging infectious diseases, v. 18, n. 5, p. 889–890, maio 2012.
SANTOS, D. F. DOS et al. Early diagnosis of neural impairment in seropositive leprosy household contacts: The experience of a reference center in Brazil. Frontiers in medicine, v. 10, 2023.
QUANTO AO qPCR
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
Ampliação da Utilização do Teste de qPCR para Diagnóstico da Hanseníase
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES
Embora o PCDT atual contemple o uso do teste de biologia molecular qPCR para a detecção qualitativa de Mycobacterium leprae em amostras de biópsia de pele ou nervo no âmbito da Atenção Especializada, recomenda-se a ampliação de sua aplicação para incluir amostras menos invasivas, como raspado dos lóbulos auriculares, cotovelos e joelhos — os mesmos sítios utilizados na baciloscopia, inclusive na Atenção Primária. Evidências demonstram que a técnica de qPCR é viável e sensível na detecção do M. leprae nessas amostras , já amplamente empregadas na prática clínica. Essa ampliação poderia facilitar o acesso ao diagnóstico molecular, especialmente em contextos de triagem e em situações nas quais a realização de biópsia seja impraticável ou tenha menor aceitação pelos pacientes.
Dessa forma, a afirmativa da página 50 — “o uso do teste molecular para detecção de M. leprae (qPCR) em biópsia de pele ou nervo, no âmbito do SUS, está aprovado para uso exclusivo na investigação de contatos de casos confirmados de hanseníase181,182” — deve ser revisada e removida. Além da conveniência e eficácia do raspado nos mesmos sítios da baciloscopia, a justificativa apresentada na citação se mostra inconsistente. A referência 181, o Dermatology Atlas (Homepage, ©1999-2022), não sustenta a afirmação feita no documento, e a referência 182 sequer existe no PCDT. Na realidade, o teste qPCR deve estar disponível para todas as pessoas com suspeita de hanseníase, independentemente do vínculo com casos confirmados.
Referências (Formato: ABNT):
AZEVEDO, M. DE C. S. et al. qPCR detection of Mycobacterium leprae in biopsies and slit skin smear of different leprosy clinical forms. The Brazilian journal of infectious diseases : an official publication of the Brazilian Society of Infectious Diseases, v. 21, n. 1, p. 71–78, 1 jan. 2017.
COSTA, I. L. V. et al. Leprosy among children in an area without primary health care coverage in Caratateua Island, Brazilian Amazon. Frontiers in Medicine, v. 10, p. 1218388, 22 jun. 2023.
DONOGHUE, H. D.; HOLTON, J.; SPIGELMAN, M. PCR primers that can detect low levels of Mycobacterium leprae DNA. Journal of medical microbiology, v. 50, n. 2, p. 177–182, 2001.
GOBBO, A. R. et al. NDO-BSA, LID-1, and NDO-LID Antibody Responses for Infection and RLEP by Quantitative PCR as a Confirmatory Test for Early Leprosy Diagnosis. Frontiers in Tropical Diseases, v. 3, n. 850886, p. 1–10, 22 mar. 2022.
KHATOON, S. et al. Diagnostic utility of PCR in detection of clinical cases and carriers of leprosy: A cross sectional study at a tertiary care teaching hospital in central India. Indian journal of medical microbiology, v. 40, n. 1, p. 105–108, 1 jan. 2022.
MACHADO, A. S. et al. Novel PCR primers for improved detection of Mycobacterium leprae and diagnosis of leprosy. Journal of applied microbiology, v. 128, n. 6, p. 1814–1819, 1 jun. 2020.
MOHANTY, P. S. et al. Molecular detection of Mycobacterium leprae using RLEP-PCR in post elimination era of leprosy. Molecular biology research communications, v. 9, n. 1, p. 17–22, 2020.
PATHAK, V. K. et al. Utility of multiplex PCR for early diagnosis and household contact surveillance for leprosy. Diagnostic microbiology and infectious disease, v. 95, n. 3, 1 nov. 2019.
SANTOS, D. F. DOS et al. Revisiting primary neural leprosy: Clinical, serological, molecular, and neurophysiological aspects. PLoS Neglected Tropical Diseases, v. 11, n. 11, 27 nov. 2017.
___. Molecular, immunological and neurophysiological evaluations for early diagnosis of neural impairment in seropositive leprosy household contacts. PLOS Neglected Tropical Diseases, v. 12, n. 5, p. e0006494, 21 maio 2018.
SILVA, M. B. DA et al. Latent leprosy infection identified by dual RLEP and anti-PGL-I positivity: Implications for new control strategies. PLOS ONE, v. 16, n. 5, p. e0251631, 1 maio 2021.
QUANTO AO qPCR
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Otimização dos Parâmetros de Interpretação do Teste de qPCR
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES
O protocolo de interpretação dos resultados do teste de qPCR para Mycobacterium leprae, especialmente no que se refere ao valor do Ciclo Limiar (Ct) dos alvos genéticos, necessita de revisão. A adoção de um limite de Ct mais elevado para definir a positividade do teste – possivelmente estendendo-o para até 45 ciclos para o alvo RLEP – poderia aumentar a sensibilidade da detecção molecular. Estudos demonstram que a utilização de limites de Ct mais altos tem resultado em detecções positivas relevantes , contribuindo para a identificação de casos que, de outra forma, poderiam ser perdidos.
A adoção de um limite mais restritivo pode comprometer a sensibilidade do teste, aumentando o risco de resultados falso-negativos, especialmente em pacientes oligossintomáticos ou com baixa carga bacilar. Portanto, é essencial reavaliar o limite de Ct atualmente estabelecido (máximo de 35), baseando-se em evidências robustas de sensibilidade e especificidade em diferentes cenários clínicos. O ajuste para um Ct de 40 poderia otimizar a capacidade do qPCR de identificar um maior número de casos, especialmente nas fases iniciais da doença, quando a intervenção precoce é crucial.
Além disso, é necessário reforçar que um resultado de qPCR positivo ou detectável em regiões “fechadas”, como os raspados dérmicos, que coletam células como os macrófagos, indica a presença do DNA de M. leprae e, portanto, deve ser considerado critério laboratorial suficiente para a confirmação do diagnóstico de hanseníase.
Referências (Formato: ABNT):
AZEVEDO, M. DE C. S. et al. qPCR detection of Mycobacterium leprae in biopsies and slit skin smear of different leprosy clinical forms. The Brazilian journal of infectious diseases : an official publication of the Brazilian Society of Infectious Diseases, v. 21, n. 1, p. 71–78, 1 jan. 2017.
COSTA, I. L. V. et al. Leprosy among children in an area without primary health care coverage in Caratateua Island, Brazilian Amazon. Frontiers in Medicine, v. 10, p. 1218388, 22 jun. 2023.
GOBBO, A. R. et al. NDO-BSA, LID-1, and NDO-LID Antibody Responses for Infection and RLEP by Quantitative PCR as a Confirmatory Test for Early Leprosy Diagnosis. Frontiers in Tropical Diseases, v. 3, n. 850886, p. 1–10, 22 mar. 2022.
KHATOON, S. et al. Diagnostic utility of PCR in detection of clinical cases and carriers of leprosy: A cross sectional study at a tertiary care teaching hospital in central India. Indian journal of medical microbiology, v. 40, n. 1, p. 105–108, 1 jan. 2022.
MACHADO, A. S. et al. Novel PCR primers for improved detection of Mycobacterium leprae and diagnosis of leprosy. Journal of applied microbiology, v. 128, n. 6, p. 1814–1819, 1 jun. 2020.
MARTINEZ, A. N. et al. Molecular determination of Mycobacterium leprae viability by use of real-time PCR. Journal of Clinical Microbiology, v. 47, n. 7, p. 2124–2130, jul. 2009.
MOHANTY, P. S. et al. Molecular detection of Mycobacterium leprae using RLEP-PCR in post elimination era of leprosy. Molecular biology research communications, v. 9, n. 1, p. 17–22, 2020.
SILVA, M. B. DA et al. Latent leprosy infection identified by dual RLEP and anti-PGL-I positivity: Implications for new control strategies. PLOS ONE, v. 16, n. 5, p. e0251631, 1 maio 2021.
QUANTO AO TEMPO DE TRATAMENTO
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES
Solicitamos a exclusão da proibição da extensão da poliquimioterapia (PQT-U) por mais de 12 meses, que consta no item 10.1 do PCDT. Sabe-se que cada organismo responde aos antimicrobianos de forma única e singular. Dessa forma, uma duração fixa de tratamento pode não ser adequada para todos os pacientes. Para a maioria das pessoas com hanseníase 12 meses de PQT-U são suficientes. No entanto, uma parcela dos pacientes necessitará manter a antibioticoterapia por períodos prolongados, especialmente pacientes próximos ao pólo virchowiano.
O número de pacientes que são devidamente investigados com histopatologia, sorologia, testes moleculares e in vivo (inoculação em pata de camundongo) e que permanecem com bacilos viáveis não é pequeno, mesmo para aqueles submetidos a 24 doses PQT-U. Muitos dados estão arquivados nos Prontuários Médicos nos serviços de saúde e não foram publicados, mas são documentos que evidenciam claramente essa situação, pois as investigações foram realizadas em Centros de Referência Nacionais, com amplo reconhecimento.
Pesquisas que avaliaram a eficácia de 12 doses de PQT, empregando ferramentas laboratoriais, e não meramente dados de sistemas de notificação, apontam que o esquema de tratamento reduzido proporciona maiores taxas de recidiva. Jamet et al. 1994 destacaram que, quanto maior o período de acompanhamento, maior a taxa de recidiva em pacientes tratados com 24 doses de PQT. Neste estudo, foi observada recidiva em 20% em pacientes multibacilares, valor que atingiu 40% nos pacientes com índice baciloscópico (IB)>4,0. Shetty et al. 2011 avaliaram 62 casos de recidiva. Entre esses pacientes, 16 receberam PQT por pelo menos 24 meses, 23 receberam por 12 meses e 8 foram tratados por 6 meses. Foi observada associação entre períodos mais curtos de tratamento com um intervalo reduzido até a ocorrência da recidiva. Balagon et al. 2009 relataram que o risco cumulativo de recidiva após 24 doses de PQT aumenta significativamente conforme o IB inicial e o tempo de acompanhamento. Essa taxa variou de 6,6% nos pacientes com IB inicial ≥ 2,0 até 10,1% naqueles com IB inicial > 4,0 (período de seguimento 6-16 anos). Gelber (2004) e Narang (2023), após extensa revisão sobre recidivas, concluíram que quanto maior a duração da PQT, menor a taxa de recidiva. Esses achados questionam a adequação do regime fixo 12 doses recomendado atualmente.
Trabalhos de casuística brasileira tiveram resultados semelhantes. Nascimento et al. 2020 observaram recidiva em 11,89% dos casos, sendo que pacientes que haviam recebido 24 doses de PQT tiveram melhor prognóstico em relação à recidiva do que aqueles que receberam 6 ou 12 doses. Também está bem documentado que uma parcela dos pacientes não responde ao tratamento, sendo classificados como "Falência de tratamento". Esses casos podem apresentar, ao final do tratamento, granulomas de macrófagos espumosos, IB >1, ELISA anti PGL1 positivo e PCR detectado, comprovando a persistência da atividade da doença e necessidade de outros esquemas antimicrobianos (Carvalho Dornelas et al., 2024).
O número de pacientes que permanecem com doença em atividade após 12 doses de PQT-U avoluma-se a cada dia. Essa realidade se reproduz em várias regiões do Brasil e do mundo, interferindo inclusive nas metas globais que tratam da possibilidade de “interrupção da transmissão” até 2030. Esta “proibição” tem proporcionado refregas inúteis entre médicos e gestores estaduais e municipais, onde somente quem se prejudica são os pacientes.
Por fim, ressaltamos que a proibição fere o artigo VIII do Código de Ética Médica, que diz “O médico não pode, em nenhuma circunstância ou sob nenhum pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer restrições ou imposições que possam prejudicar a eficiência e a correção de seu trabalho”. Ademais, essa proibição fere frontalmente o direito dos pacientes que necessitam de tratamento prolongado de receberem as terapêuticas adequadas ao seu quadro clínico.
Referências (Formato: ABNT):
Jamet P, Ji B. Relapse after long-term follow up of multibacillary patients treated by WHO multidrug regimen. Int J Lepr Other Mycobact Dis, 1994. 62(4): p. 622.
Shetty VP, Wakade AV, Ghate SD, Pai VV. Clinical, bacteriological and histopathological study of 62 referral relapse cases between Jan 2004 and Dec 2009 at the Foundation for Medical Research, Mumbai. Lepr Rev, 2011. 82(3): p. 235-43.
Balagon MF, Cellona RV, Cruz Ed, Burgos JA, Abalos RM, Walsh GP, Saunderson PR, et al., Long-term relapse risk of multibacillary leprosy after completion of 2 years of multiple drug therapy (WHO-MDT) in Cebu, Philippines. Am J Trop Med Hyg, 2009. 81(5): p. 895-9.
Gelber, R.H., V.F. Balagon, and R.V. Cellona, The relapse rate in MB leprosy patients treated with 2-years of WHO-MDT is not low. Int J Lepr Other Mycobact Dis, 2004. 72(4): p. 493-500.
Narang T, Almeida JG, Kumar B, Rao PN, Suneetha S, Andrey Cipriani Frade. Et al, Fixed duration multidrug therapy (12 months) in leprosy patients with high bacillary load - Need to look beyond. Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2023: p. 1-4.
Nascimento ACMD, Dos Santos DF, Antunes DE, Gonçalves MA, Santana MAO, Dornelas BC, Goulart LR, Goulart IMB. Leprosy Relapse: A Retrospective Study on Epidemiologic, Clinical, and Therapeutic Aspects at a Brazilian Referral Center. Int J Infect Dis. 2022 May;118:44-51.
de Carvalho Dornelas B, da Costa WVT, de Abreu JPF, Daud JS, Campos FDAR, de Oliveira Campos DR, Antunes DE, de Araújo LB, Dos Santos DF, Soares CT, Goulart IMB. Role of histopathological, serological and molecular findings for the early diagnosis of treatment failure in leprosy. BMC Infect Dis. 2024 Oct 1;24(1):1085.
QUANTO A RESISTENCIA MEDICAMENTOSA
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
Refinamento e Fortalecimento da Investigação da Resistência Medicamentosa
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES
Propomos a supressão completa do quadro roxo da página 59 do PCDT, que afirma:
“Apenas casos com resistência medicamentosa comprovada deverão ser submetidos a um novo ciclo de tratamento, com esquema terapêutico de segunda linha correspondente à mutação detectada, de acordo com o capítulo 11 deste PCDT.”
As razões para essa supressão são detalhadas a seguir. A revisão de Aubry et al, de 2022, é bastante esclarecedora sobre o assunto, e remete a todos os trabalhos publicados que dão suporte às afirmativas aqui realizadas (Aubry et al., 2022).
Os guidelines da Organização Mundial da Saúde não desautorizam a extensão do tratamento com PQT-U além de 12 meses (World Health Organization. Regional Office for South-East Asia., 2018).
Falta de dados sobre a clofazimina.
Atualmente, não há um sítio de mutação conhecido no M. leprae associado à resistência molecular contra a clofazimina, medicamento de uso diário na poliquimioterapia (PQT).
Limitações do teste aprovado pela CONITEC.
O teste qualitativo de pesquisa de resistência, aprovado pela CONITEC em 2021 (Ministério da Saúde. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), 2021) e disponibilizado pelo Ministério da Saúde, detecta resistência apenas às principais mutações conhecidas nos genes:
Entretanto, conforme o próprio relatório da CONITEC, esse teste não cobre todas as mutações associadas à resistência medicamentosa, limitando sua eficácia na decisão terapêutica.
Assim, o teste disponível não é confiável para determinar a resistência à dapsona, prejudicando a tomada de decisão clínica.
O teste não avalia a resistência à clofazimina e não detecta de forma abrangente a resistência à rifampicina e à dapsona.
Proposta para Fortalecimento da Investigação da Resistência Medicamentosa
Para pacientes com resposta inadequada à PQT ou falência terapêutica, é urgente a implementação de um programa nacional de sequenciamento de genoma completo (Whole Genome Sequencing – WGS) do M. leprae, utilizando a Rede GENOMA SUS.
O WGS complementaria a vigilância genômica já existente, possibilitando:
Além disso, a revisão periódica do PCDT com base nos dados de vigilância genômica garantirá diretrizes de diagnóstico e tratamento mais precisas e atualizadas. Dessa forma, o manejo da hanseníase resistente será sempre embasado nas evidências mais recentes sobre resistência medicamentosa, beneficiando diretamente os pacientes e fortalecendo as estratégias de controle da doença no Brasil.
Referências (Formato: ABNT):
AUBRY, A. et al. Drug resistance in leprosy: An update following 70 years of chemotherapy. Infectious diseases now, v. 52, n. 5, p. 243–251, 1 ago. 2022.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (CONITEC). Teste qualitativo in vitro, por amplificação de DNA e hibridização reversa em fita de nitrocelulose, para detecção de Mycobacterium leprae resistente a rifampicina, dapsona ou ofloxacino em pacientes acometidos por hanseníase e com suspeita de resistência a antimicrobianos. Brasília: [s.n.]. Disponível em: . Acesso em: 23 mar. 2025.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. REGIONAL OFFICE FOR SOUTH-EAST ASIA. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy. 1. ed. [s.l: s.n.]. v. 1
QUANTO A NOVAS MEDICAÇÕES
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES
As reações são episódios inflamatórios agudos que complicam o curso da hanseníase, havendo dois tipos: tipo 1, conhecida como reação reversa e tipo 2, conhecida como eritema nodoso hansênico. Ambas podem ser graves e progredir para danos nervosos irreversíveis e deformidades. O tratamento é desafiador e nenhum medicamento é universalmente eficaz.
Apremilast é um inibidor oral eficaz da fosfodiesterase-4 com uma ação imunomoduladora potente e é clinicamente eficaz em condições inflamatórias. Relatos de casos de eritema nodoso hansênico crônico mal controlado, apesar do uso de múltiplos agentes terapêuticos, demonstraram melhora clínica significativa com apremilast, 30 mg 2 vezes ao dia, seguindo o aumento padrão da dose na primeira semana, sem quaisquer efeitos adversos, sugerindo assim seu potencial como uma nova opção terapêutica para esta condição (NARANG et al., 2020), especialmente em casos graves e refratários de eritema nodoso hansênico.
Referências (Formato: ABNT):
NARANG, T., KAUSHIK, A., DOGRA, S. Apremilast in chronic recalcitrant erythema nodosum leprosum: a report of two cases. British Journal of Dermatology, v. 182, n.4, p. 1034-1037, 2020.
QUANTO A CICLOSPORINA
FORMULÁRIO DE ENVIO DE CONTRIBUIÇÕES À CGHDE
IDENTIFICAÇÃO:
CONTRIBUIÇÕES
As reações são episódios inflamatórios agudos que complicam o curso da hanseníase, havendo dois tipos: tipo 1, conhecida como reação reversa e tipo 2, conhecida como eritema nodoso hansênico. Ambas podem ser graves e progredir para danos nervosos irreversíveis e deformidades. O tratamento é desafiador e nenhum medicamento é universalmente eficaz.
A ciclosporina A possui potentes propriedades imunossupressoras, exercendo um papel no eixo imune, podendo ser um tratamento alternativo para as reações hansênicas (JESUS et al, 2022).
Num estudo brasileiro incluindo 67 pacientes com hanseníase, 47 sem neurite e 20 com neurite foi usado ciclosporina A por 12 meses, na dose inicial de 5 mg/kg por dia, com posterior redução. Anticorpos anti-fator de crescimento nervoso (NGF) foram detectados no soro de pacientes com hanseníase, o que pode explicar a depleção de NGF na hanseníase contribuindo para neurite, inflamação e perda da nocicepção cutânea. Os títulos de anticorpos anti-NGF nos pacientes com neurite tratados com ciclosporina A foram reduzidos e também houve melhora no comprometimento sensorial, força muscular e dor (SENA et al., 2006).
A monoterapia com ciclosporina foi um tratamento eficaz para reação tipo 1 grave, com poucos efeitos adversos, na dose de 5 a 7,5 mg/kg/dia, num estudo prospectivo aberto, no qual 41 pacientes com reação tipo 1 foram tratados por 12 semanas e acompanhados por 24 semanas após o início do tratamento (MARLOWE et al., 2007).
Assim, sugerimos que o uso da ciclosporina A, com seus efeitos neuroimunes, em pacientes com hanseníase, é uma estratégia promissora para controlar os episódios reacionais e o comprometimento nervoso antes que evoluam para uma danos neurais irreversíveis.
Referências (Formato: ABNT):
MARLOWE, S.N.; LEEKASSA, R.; BIZUNEH, E.; KNUUTILLA, J.; ALE, P.; BHATTARAI, B.; SIGDEL, H.; ANDERSON, A.; NICHOLLS, P.G.; JOHNSTON, A.; HOLT, D.; LOCKWOOD, D.N. Response to ciclosporin treatment in Ethiopian and Nepali patients with severe leprosy Type 1 reactions. Transactions of The Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, v.101, n.10, p.1004-1012, 2007.
SENA, C.B.; SALGADO, C.G.; TAVARES, C.M.; CRUZ, C.A da.; XAVIER, M.B.; NASCIMENTO, J.L do. Cyclosporine A treatment of leprosy patients with chronic neuritis is associated with pain control and reduction in antibodies against nerve growth factor. Leprosy Review, v. 77, n.2, p. 121-129, 2006.
JESUS, J.B.; SENA, C,B.C.; MACCHI, B.M.; NASCIMENTO, J.L.M do. Cyclosporin A as an alternative neuroimmune strategy to control neurites and recover neuronal tissues in leprosy. Neuroimmunomodulation, v.29, n.1, p.15-20, 2022
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